건강보험 의사결정기구의 개편 방안
A plan to re-organize the health insurance policy determination body
신 영 석·김 소 운·김 은 아

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요약 ···················································································································· 1
제1장 건강보험 의사결정기구의 역사 및 현황 ······························································ 3
제1절 건강보험 의결 관련 법 및 의사결정기구의 변천 ··················································· 3
제2절 건강보험 의사결정기구의 기능 및 구성 ······························································ 6
제2장 건강보험 의사결정기구의 문제점 및 외부시각 ·················································· 10
제1절 건강보험정책심의위원회의 성과 및 한계 ··························································· 10
제2절 건강보험정책심의위원회관련 외부 시각 ··························································· 12
제3절 건강보험정책심의위원회 개편관련 논의 ··························································· 16
제3장 국외 건강보험관련 의사결정기구의 특성 ··························································· 25
제1절 일본의 건강보험 관련 의사결정기구 ································································· 25
제2절 독일의 건강보험 관련 의사결정기구 ································································· 28
제3절 대만의 건강보험 관련 의사결정기구 ································································· 30
제4절 그 외 국가의 건강보험 관련 의사결정기구 ·························································· 33
제5절 소결 및 시사점 ····························································································· 35
제4장 건강보험 의사결정기구의 개편원칙 및 개편안 ····················································37
제1절 개편원칙 ·····································································································37
제2절 개편안 ·········································································································38
참고문헌 ··············································································································41

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본 연구에서는 우리나라 건강보험 의사결정 기구인 건강보험정책심의위원회의 현황 및 문제점을 분석하고 국외 건강보험관련 의사결정 기구의 특성을 살펴봄으로써 건강보험 의사결정 기구 개편을 위한 원칙과 방안을 제시하였다.
건강보험 의결과 관련된 법의 변화에 따라 건강보험 의사결정기구의 명칭, 심의 사항과 위원구성의 변화가 존재하였다. 현재 우리나라의 건강보험 의사결정 기구는 국민건강보험법 제 4조에 의거하여 건강보험정책에 관한 중요사항을 심의 및 의결하기 위하여 보건복지부 장관하에 설치된 건강보험정책심의위원회로 요양급여의 기준, 요양급여 비용, 지역가입자와 직장 가입자의 보험료, 건강보험과 관련된 주요 사항을 의결하는 기능을 수행하고 있다. 이러한 건강보험정책심의위원회에 관해서 권한의 과도한 집중, 책임구조의 결여, 위원 구성의 중립성의 부족, 위원회의 전문성 결여 등 많은 문제점이 논의되었다. 또한 위원회의 위상이나 권능만큼 위원 구성, 위원회 운영방법, 논의 내용 등에 대한 논란이 지속되고 있으며 정부편향적 위원구성, 의사결정의 절차적 불공정함 등에 대한 지적이 제기된 바 있다.
주요 국가의 의사결정 기구 특성을 살펴 본 결과, 국가마다 건강보험 운영방식과 보험급여 및 수가 설정 방식이 상이하여 건강보험 관련 의사결정 기구의 구성과 역할의 범위가 국가마다 다양한 특성을 보였다. 하지만 공통적으로 정부가 최종적인 결정권을 갖고 있거나 위원회 등에서 결정된 사항에 대해 거부권을 행사할 수 있도록 제도화함으로써 제도운영의 책임성을 높이고 있다.
책임성, 중립성 및 객관성, 전문성의 개편원칙을 토대로 2가지의 개편방안이 모색되었다. 현행 체계에 정부의 책임성을 강화하면서 조정과 중재의 역할을 실질화할 수 있도록 공익대표의 선정과정을 투명하게 하는 1안과 향후 건강보험 운영의 지향을 포함하여 전문성을 강화하는 방향의 2안이 제시되었다.

첫째, 재정운영위원회를 무력화하고, 국민들 몫을 갉아먹으며 진료비 통제 못하는 무분별한 수가인상 반대한다.

건강보험 수가는 이미 지난 6월 13일 건강보험공단과 의협, 병협, 약사회 중심으로 계약이 체결됐다. 건강보험공단이 발표한 수가인상분 소요 예산은 약 7천억 원에 이르며 이들 3가지 유형의 의료기관(의원, 병원, 약국)이 차지하는 비중은 약 90%(약 6천 3백억 원)에 이른다. 건강보험공단과 협상이 결렬된 치협, 한의협의 수가인상률은 오늘 건정심에서 결정한다. 그러나 재정에 영향을 주는 큰 덩어리의 배분이 일단락 된 상태에서 나머지 파이 배분은 그다지 의미가 없다. 문제는 공급자들의 보상 수준인 수가인상률은 높은 반면(평균인상율:’13~’14년 2.36%, ’15년 2.22% 예상), 동일기간 건강보험 보장률은 답보상태(약 62%)이고, 의료비 부담과 경제형편 악화로 국민들의 의료기관 접근성은 급격하게 저하되어 유례없는 건강보험 재정 흑자가 3년간 지속되고 있다는 것이다.(의료기관 내원일수 증가율은 ’09년 대비 ’13년 약 4.3배 저하됨). 이러한 흑자 국면에서 건강보험 재정 지출이 어디에 쏠리고 있는지 충분히 감지할 수 있고, 이것이 건강보험의 원리에 부합한다고 볼 수 있는지도 의문이다.

한편, 치과와 한방에 대한 수가 인상에서 건강보험공단 최종 제시안과 재정운영위원회의 권고사항을 무시하며 과도한 수가인상이 시도되고 있다. 이는 재정운영위원회의 수가결정 기능을 무력화시키는 것이다. 만약 이렇게 수가인상이 확정된다면 지난 의정협의를 통해 건강보험제도를 공급자 중심으로 재편하려는 복지부의 숨은 의도가 드러나는 것이다. 이 모든 책임은 복지부가 져야 할 것이다.

둘째, 보건복지부와 건정심은 진료량 통제기전을 마련하고 시행하라.

무엇보다 이번 수가결정에서 가장 쟁점이 된 진료량 통제방식(진료비 목표관리제) 적용도 무산되었다. 진료량 통제가 중요한 것은 수가 상승은 2% 내외라 하더라도 실제‘행위료’의 비용 상승은 이를 훨씬 상회하기 때문이다. 2013년도 기준 전년 대비 ‘행위료’ 증가율은 8.7%에 이른다. 즉, 진료량의 변화를 통제하지 않는 한 진료비 상승을 억제할 수 없다. 인구 증가 등 자연증가 되는 부분을 제외하더라도 원가마진이 높은 진료행위의 진료량을 늘리는 등 공급자들의 행태를 통제하는 기전은 반드시 필요하다. 그러나 공급자와의 실제 협상과정에서는 이러한 ‘부대조건’을 모두 부결시킨 채 수가계약을 체결한 것이다. 어떠한 제약조건도 없이 병원, 의원, 약국 모두 손쉽게 수가상승분을 챙긴 것이다. 건강보험공단이 이를 수행할 만한 의지도 없고 역량도 안된다면 건정심에서 진료량을 별도로 통제하면 된다. 실제로 진료행위 가격 상승을 유발하는 주된 요인은 개별 행위(진찰료, 입원료, 수술, 처치 행위 등)의 가격 상승 즉, ‘상대가치점수’ 상승에 있고 이것이 진료량 증가로 연계되는 부분이 크기 때문에 이를 관리해야 한다. 건강보험공단과 공급자가 계약하는 수가 즉, 환산지수와는 달리 상대가치점수는 건정심에서 직접 통제할 수 있는 영역이다. 건정심에서 진료량 통제기전을 마련하고 시행하라.

셋째, 보장성 개선 없는 보험료 인상 반대하며, 건강보험의 목표보장률을 분명히 제시하라.

건강보험 보험료 수입은 최근 5년간(’09~13년)간 연평균 11.5% 증가하였다. 반면 건강보험 급여비용은 7.3%로, 사실상 보험료로 부담하는 비용에 비해 급여 혜택으로 돌아오는 부분이 크지 않다는 것을 알 수 있다. 이는 동일기간 건강보험 보장성이 약 62% 범위 내에서 정체되어 왔다는 것만 보아도 알 수 있다. 보장성 개선 없이 일방적으로 국민들에게 강제하는 보험료 인상은 인정할 수 없다. 보험료 인상 여부는 보장성 개선과 연계하여 판단할 문제이며, 더군다나 건강보험 재정흑자 요인이 국민들의 의료이용 저하로 발생되었음을 감안한다면, 보험료를 인상해서는 안되며 재정 흑자분은 국민들의 몫으로 되돌려 주어야 한다.

건강보험 보장성 확대는 먼저 박근혜 대통령 공약이었던 3대비급여 포함 4대중증질환 100% 국가 보장 공약을 조속히 이행하는 것이어야 하며, 이에 더해 현 정부 임기 내에 도달하고자 하는 건강보험 목표보장률을 제시하는 것에서 출발해야 한다. 의료비로 인해 가계파탄을 경험하는 가구 중 2/3가 4대 중증질환 이외 질환이며 전체 건강보험 가입자 5가중 1가구 꼴로 재난적 의료비를 경험한다는 보고도 있듯이, 의료비 부담은 특정질환에만 국한된 문제가 아니다. 따라서 보장성은 전체 국민을 대상으로 한 접근 방식이어야 하며, 목표보장률은 90% 수준이어야 한다. 보장성 개선 방식은 비급여를 포함하여 본인부담 ”100만원 상한제”를 도입해야 한다.

건강보험은 ‘공공성’이 핵심적인 가치이다. 재정배분과 운영에 있어 공정성이 담보되지 않는다면 공공성의 원칙에 부합한다고 볼 수 없다. 국민들의 몫은 상대적으로 축소시킨 채 보험재정 확충에만 매몰되어 보험료를 인상시키거나, 공공성의 실천적 영역인 보장성 개선에 미온적 태도를 유지한다면 이는 당연히 비판의 대상이 될 수밖에 없다. 건강보험료 체납과 의료비로 한 숨 짓는 국민들에게 필요한 정책이 무엇인지 근본부터 바로 세우는 것이 정부가 해야 할 일이다.

마지막으로, 무엇보다 최근 국회도 무시한 채 막무가내로 추진하고 있는 병원 부대사업 확대와 영리자회사 허용을 통한 의료민영화 정책을 즉각 중단해야 한다.

2014. 6. 19

의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부

가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 광주전남보건의료단체협의회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 공공운수노조·연맹, 전국사회보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 서울YMCA 시민중계실, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대다함께, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임

건강세상네트워크 경제정의실천시민연합
소비자를위한시민모임 전국민주노동조합총연맹
한국노동조합총연맹 한국농업경영인중앙연합회

[기자회견문]
의정 야합 규탄 및 수가계약 대한 건강보험가입자포럼 입장

- 의사협회와 야합한 복지부는 수가협상 자격 없다 -

지난 17일 정부와 의사협회의 2차 의정 협의결과가 발표됐다. 의사협회가 정부의 원격의료추진을 위한 입법화와 의료기관의 영리자법인 허용에 따른 문제점 개선을 전제로 사실상 영리화정책에 동의했다. 대신 정부는 의료계 달래기용으로 국민의 보험료 부담은 고려하지 않고 수가와 건강보험료를 결정하는 정책결정위원회 구성에 의료계를 보다 확대하는 방안에 합의했다. 건강보험가입자포럼은 국민을 배제한 정부와 의사협회의 합의는 야합이며, 정부의 월권행위를 강력하게 규탄한다.

오늘부터 건강보험공단(이하 공단)은 재정운영위원회 회의를 개최하고 2015년도 수가계약을 공식적으로 추진한다. 그러나 그동안 건강보험공단은 공급자들과 수가계약을 체결하는데 있어 수가인상의 근거와 조정기준을 사전에 공개한 바가 없다. 수가계약의 최종 승인 권한이 있는 재정운영위원회 조차도 수가계약 결과에 대한 합리성을 제대로 판단하지 못했고 이런 가운데 작년과 올해 수가인상률은 2008년 유형별 환산지수 도입 이래 역대 최고치(2.36%)를 기록했다. 더욱이 의사협회의 의사파업이라는 정치적 공세에 끌려 야합을 주도한 정부가 참여하는 수가계약이 공정하게 이루어질리 만무하다. 이에 건강보험가입자포럼(이하 가입자포럼)은 2015년도 수가계약과 관련해 다음과 같이 입장을 표명한다.

첫째, 재정운영위회 산하 소위원회 구성 시 보건복지부는 배제되어야 한다.

수가계약은 공단의 재정운영위원회가 소위원회에 권한을 위임하고 실제 협상은 소위원회가 담당한다. 지금까지 소위원회 구성에 있어 보건복지부는 공익대표(3인)의 자격으로 참여해 왔다. 그러나 최근 의사협회와 야합을 통해 공급자 편향의 수가결정구조 개편에 합의한 복지부는 더 이상 ‘공익’을 대변할 수 있는 주체가 아니다. 의정합의 내용 중 건강보험정책심의위원회 구조 개편 및 수가조정위원회 구성은 공급자가 공단과 수가계약 결렬시 그들의 이권 중심으로 의사결정구조를 유도하겠다는 것으로 본질적으로 공단의 수가계약의 절차와 협상력을 무력화 하겠다는 의도다. 따라서 가입자포럼은 건강보험가입자의 권한 축소를 획책한 책임은 복지부에 있으며 의정합의를 폐기하지 않는 한 복지부의 소위원회 참여를 절대로 용납할 수 없다.

둘째, 건강보험공단은 수가조정의 기준과 타당성을 재정운영위원회에 제시해야 한다.

재정운영위원회 전체회의는 소위원회에 수가계약 권한을 위임한다. 수가계약을 위임하기 전에 공단은 수가조정의 범위와 기준을 사전에 보고하여 검증절차를 거쳐야 한다. 그동안 의료기관 유형별 환산지수의 순위나 격차와 관련해 타당성에 대한 근거를 재정운영위원회 차원에서 검증하지 못한 것은 절차상 분명한 하자다. 작년 수가협상(2014년 환산지수 결정)에서 최대 수혜자는 의원이다. 의원의 수가 증가율은 3.0%로 의료기관 전체 평균 인상률인 2.36% 보다 상회했으나, 이에 대한 타당한 이유와 기준을 공단은 제시하지 않았다. 수가계약 결과의 최종 승인은 재정운영위원회 권한임을 망각해서는 안 되며 수가조정률에 타당한 근거를 확인하고 검증하는 절차를 구조화해야 한다.

셋째, 실효성 있는 부대조건을 제시하고 부대조건 불이행에 따른 수가조정이 단행되어야 한다.

수가계약에 있어 부대조건은 수가를 인상하는 요인이나 부대조건으로 인한 수가인상률의 적절성은 제대로 평가받지 못했다. 아울러 부대조건 불이행에 따른 패널티 적용도 강제되지 못했다. 작년 수가계약(2014년 환산지수 결정)은 매년 협상과정에서 제시되었던 부대조건 마저도 생략하여 공급자들이 수가인상분을 손쉽게 챙겼다. 이와 같이 일관성과 실효성 없는 부대 조건 남발은 재정낭비를 유발하는 요인임을 명심해야 한다. 공단이 제시한 부대조건 중 2010년 약제비 절감 부대조건을 병원, 의원 환산지수 인상률과 연계한 경우를 제외하면 재정지출 관리 목적의 부대조건 제시는 거의 없었다. 2008년 유형별 수가 협상 이후 체결된 형식적 부대조건은 면밀한 평가 후 미실행분에 대해 패널티가 작동되어야 한다.

넷째, 재정운영위원회와 건강보험정책심의위원회의 역할은 재정립 되어야 한다.

먼저, 공단의 재정운영위원회는 ‘건강보험가입자위원회’로 명칭을 변경하고 가입자의 대표성을 강화하도록 역할을 재정비해야 한다. 건강보험료 결정권한도 건강보험통합 당시와 같이 가입자위원회에 환원 시켜야 한다. 재정운영위원회가 보험재정의 수입에 맞춰 지출을 할 수 있도록 재정운영 및 관리방식이 개선되어야 한다. 행위별 수가제에서 이해당사자가 스스로 수가를 결정하는 위원회에 참여하는 것은 비상식적이다. 의료계는 독일의 사례를 들고 있지만 독일은 총액관리제를 실시하고 있기 때문에 우리와 단순 비교할 수 있다. 따라서 건강보험정책심의위원회에 의협, 병협 등 이해 당사자인 이익단체가 참여할 이유가 없으며, 의료행위, 약제, 치료재료 관련 위원회에도 이해당사자 및 이익단체는 배제되어야 한다. 보험료를 부담하는 국민과 전문가로 해당위원회를 구성해야 공익이 담보되며, 이해당사자간 이해상충을 방지할 수 있다.

보험료는 해마다 인상되고 있지만 건강보험 보장성은 계속 하락되고 있다. 그 만큼 국민들의 의료비 부담은 높아지고 더 이상 호전되지 않은 경제상황으로 삶은 갈수록 어려워지고 있다. 이러한 때 국민들의 부담을 덜어주는 것은 건강보험을 ‘제대로’ 운영하여 보장성을 제고 시키고 효율적이며 합리적인 지출구조를 만드는 것이다. 따라서 2015년 수가협상은 건강보험이 공공의 원리에 입각하여 재정이 배분된다는 분명한 원칙하에 진행되어야 한다. 또한 그 동안 유명무실했던 부대조건에 상응하는 인상분에 대하여 삭감을 단행하여야 하며, 수가협상을 정치적 목적에 이용할 가능성이 농후한 복지부의 개입 또한 배제되어야 한다. 올해도 또 근거 없는 불필요한 수가인상이 결정될 경우 건강보험가입자와 국민들은 이에 대한 책임을 분명히 물을 것이다.끝

2014. 3. 20

건강보험가입자포럼
건강세상네트워크 경제정의실천시민연합
소비자를위한시민모임 전국민주노동조합총연맹
한국노동조합총연맹 한국농업경영인중앙연합회