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[서평] 평등이 답이다

건강과대안 — Mon, 30 Apr 2012 20:39:26 +0000

《평등이 답이다》리처드 윌킨슨, 케이트 피킷, 이후, 2012.

계급이 사라져야 평등해진다

현 시기 한국 민중에게 극심한 고통을 안겨 주는 문제는 사회양극화, 다시 말해 불평등이다. 아직도 우파와 보수주의 경제학자들은 ‘낙수 효과’ 운운하며 성장 중심 사회경제 정책의 중요성을 강변하고 있지만, 이명박 정부를 경험한 한국 민중에게 이는 씨알도 안 먹히는 소리일 뿐이다.

이런 상황에서 최근 번역 출판된 리처드 윌킨슨과 케이트 피킷의 《평등이 답이다》는 현재 우리에게 닥친 문제가 무엇이며 그것이 얼마나 심각한 수준인지 보여 준다는 점에서 유용하다. 이 책의 장점은 명확하다. 좌파라면 누구나 직감적으로 인식하고 있는 현실의 문제를 설득력 있는 증거로 드러낸다는 점, 그리고 이것을 대중적으로 알기 쉽게 제시하고 있다는 점이다.

윌킨슨과 피킷은 다양한 데이터를 활용해 평등한 사회일수록 건강 문제나 사회 문제가 더 적다는 사실을 증명하고 있다. 저자가 제시하는 증거들은 매우 광범위하다.

평등한 사회일수록 사회구성원 상호 간에 신뢰가 높아진다. 불평등한 국가일수록 정신질환자가 많고, 약물을 더 자주 복용하는 경향이 강하다. 사회가 평등할수록 오래 살고, 유아사망률이 낮다. 소득 불평등이 작을수록 비만율이 더 낮다.

불평등한 사회일수록 15세 학생들의 수학, 읽기 점수가 낮고, 고등학교 자퇴율이 높다. 불평등한 사회일수록 10대 출산율이 높다. 불평등한 국가일수록 살인은 더 자주 발생한다. 불평등한 국가일수록 학교 폭력도 더 자주 발생한다. 불평등한 사회는 감옥도 더 많고 죄인을 더 오래 가둔다. 또, 더 많은 사람들이 수감된다. 불평등한 사회일수록 사회 이동성 혹은 계층 이동성도 낮다. 불평등한 사회일수록 노동시간도 더 길다. 평등한 사회일수록 투표율도 높다. 불평등으로 인한 사회 문제의 목록은 끝날 줄을 모른다.

저자의 주장 중 특기할 만한 것은 이러한 불평등의 영향이 저소득층에게만 미치는 것은 아니라는 것이다. 불평등은 인구 대다수에 나쁜 영향을 끼친다. 이런 측면에서 저자들은 사회를 평등하게 만드는 전략은 사회 구성원 모두에게 보편적 이득을 준다고 주장한다.

또 최근 중요한 문제로 등장하고 있는 지구온난화 문제도 평등이 해법이라고 주장한다. 그 이유는 두 가지다. 첫째, 탄소 배출을 줄이는 정책이 대중의 지지를 받으려면 그 정책이 공정하게 적용돼야 하는데 평등한 사회가 그러한 정책을 펴기 쉽다. 둘째, 평등한 사회일수록 대중이 소비주의에 포획될 가능성이 적다.

저자들은 이런 데이터에 근거해 사회를 평등하게 만드는 것이 무엇보다 중요한 사회 정책임을 주장한다. 그런데 이는 몇몇 개별적인 건강 프로그램이나 복지 프로그램으로 되는 것은 아니라고 얘기한다. 정치적 의지에 따라 기획된, 일관된 정책 방향이 중요하다는 것이다.

정치적 의지

그러나 이 책은 장점만큼이나 단점도 있다.

먼저 건강불평등 이론 측면에서 건강 불평등이 발생하는 이유로 ‘사회심리적 요인’의 중요성을 지나치게 강조하고 있다. 그러나 건강불평등이 발생하는 이유는 사회관계와 상호 신뢰가 깨지고, 스트레스가 증가하기 때문만은 아니다. 소득 불평등은 계급 차이에 의해 발생하고, 이로 인한 객관적이고 물질적인 조건이 건강을 파괴한다.

한편, 저자는 인간 사회가 더 평등해질 수 있다고 생각하는 근거로, 인간의 평등에 대한 ‘본능’을 강조하고 있는데, 이는 저자가 ‘좌파 다윈주의’ 혹은 ‘좌파 사회생물학’이라는 비판을 받을 수 있다. 이는 ‘인간의 본성’이 생물학적으로 어느 정도 결정돼 있다는 사회생물학 이론의 좌파적 판본이고, ‘기계론적 환원주의’의 한 변형이다.

그러나 무엇보다 저자는 불평등의 기저에 존재하는 근본 모순인 생산수단의 사유화 문제와 착취 문제에 눈을 감고 있다. 불평등이 문제고 그러니 불평등 문제를 해결하자고 주장하지만, 불평등이 왜 발생했는지에 대해서는 역사적이고 정치경제학적인 분석이 부족하다. 그러니 그에 따른 해결책도 시장과 자본주의를 용인한 상태에서 다양한 재분배 정책과 임금 정책, 생산 관계에서의 민주주의, 경제 민주화 수준을 넘어서지 못하고 있다.

하지만 이러한 한계에도 불구하고 이 책은 ‘성장’만을 도돌이표처럼 외쳐대는 우파들에 대항하기 위해, 그리고 불평등으로 인한 다양한 사회 문제가 일련의 정책 패키지 프로그램으로 해소될 것이라고 생각하는 정책 전문가들에게 경종을 울리기 위해, 좌파들이 적극적으로 인용해야 할 실증적 증거들의 보고임에 틀림없다.

이상윤(건강과대안 책임연구원) / 레프트21 4월 28일자

[JECH]정치, 일차보건의료 그리고 건강

건강과대안 — Sun, 17 Jul 2011 14:24:28 +0000

정치, 일차보건의료 그리고 건강: 비르효가 옳았는가?

J Epidemiol Community Health August 2011 Vol 65 No 8
Barbara Starfield MD, MPH

JECH의 이번 호에서, 민중건강운동(People’’s Health Movement)과 세계보건기구(WHO)의 집필자들은 사회 불평등이 건강에 끼치는 부정적인 영향을 줄이는데 일차보건의료가 기여한다는 것으로 뜻을 모았다. 일차보건의료는 ‘건강 형평성을 만드는’(‘health equity-producing’) 사회 정책이라는 것이다. 두 그룹의 집필자들은 모두 보건의료체계가 다른 사회적 시스템과 동떨어져 존재하는 것이 아니라는 것에 동의한다. 그들은 시장 지향적인 신자유주의 세계화가 어떻게 전반적인 평등과 건강 평등에 악영향을 끼쳤는지를 예로 들었다. 사회적 약자들의 영양상태를 악화시킨 세계 무역협정들은 건강 정책 운동에서 부문 간의 공동 접근의 중요성을 말해주는 좋은 사례이다.

두 페이퍼들은 모두 ‘일차진료‘(primary care) 보다는 ‘일차보건의료’(primary health care)를 말한다. 둘의 차이는 사회 운동을 통해 더 큰 건강 평등을 이루려는 뜻에 있다. ‘일차진료’에 대한 문헌은 보건의료 전문가의 행동과 대중과의 상호작용, 그리고 그들이 서비스를 제공하는 인구집단과 관련되어 있다. 일차 진료에서는 ‘행동방식’(behaviours)이 가장 중요하다는 것이 지난 20년간 명료해져왔다: 일차 접촉 접근성, 질병이 아닌 사람에 초점을 맞춘 진료의 근본을 확립하는 것, 제공되는 서비스의 포괄성. 이러한 특징들은 이제 널리 알려져 있어 이런 접근은 전 세계 여러 곳에서 빠르게 적용되고 있다.

좋은 일차 진료란 좋은 일차보건의료에 달려있다는 것은 국가 간의 비교를 통해 알 수 있다. 이런 정책들의 핵심은 자원을 필요에 따라 평등하게 분배하려는 것, 정부의 통제 하에 투자하는 것, 일차진료 서비스에 대한 비용분담이 낮은 것, 일차 진료 부문의 폭넓음이다. 이러한 정책 특성 각각은 전체 체제의 특징을 반영한다.

일차보건의료 지향의 의료시스템은 일반적으로 질병 관리와 전문 진료 지향적인 시스템보다 저렴한 비용으로 건강증진을 이루는 데에 더 효과적인 것으로 나타났다. 또한 건강의 분포를 더 평등하게 나타나게 해준다. 가장 불평등한 국가 중 하나인 미국에서 조차도 일차 진료가 사회적 취약계층의 건강 증진에 더 도움이 되었다. 일차 진료에 초점이 맞춰진 캐나다와 미국을 비교해보면 유방암 생존률에 있어 미국은 사회경제적 차이에 따라 급격한 기울기를 보이지만 캐나다는 그렇지 않다는 것을 알 수 있다. 태국은 1990년대 일차 진료 개혁을 한 이후 소득 격차에 따른 5세 미만 사망률이 현저하게 개선되었다.

사람에 초점을 맞춘 진료는 환자에 대해 더 잘 알게 해주어 그들의 건강문제를 발견하는 데에 좋고 그 기원을 아는 데에도 좋다. 접근성이 높아지는 것은 시기적절한 치료가 이루어지게 해준다. 진료의 조절은 물질적인 자원이 제한된 사람들이 서비스에 접근하지 못하게 하는 장벽을 없애준다.

만약 일차 진료가 평등을 조장하고, 좋은 일차 진료는 보건 정책(즉, 일차보건의료)의 지지를 필요로 한다면 진료의 모든 단계에서의 부문 간 연결이 지지될 필요가 있다. 비르효(Virchow)는 ‘의료는 사회과학이고 정치는 더 큰 차원에서의 의료다’라고 말했다. 이 말은 평등한 건강 정책의 촉진은 혁명이나 사회 전체의 변혁을 기다리고 있을 필요가 없다는 것을 의미한다. 그것은 다른 부문에서의 평등 정책에 대한 더 일반적인 공감으로 가는 첫 단계가 될 수 있다.

현 상태를 유지하려는 동기가 변화를 좌절시킬 만큼 힘을 가지면 대중의 일관된 지지로도 정책을 바꾸는 것에 실패한다. 미국이 가장 좋은 예이다. 미국에서는 대중의 견해와 지식이 모두 민간보험 보다는 정부의 보험을 지지한다. 하지만 많은 의원들이 민간보험회사로부터 재선을 위한 투자를 받기 때문에, 입안된 법안이 통과되지 못하게 된다. 국제 보건 기구들조차 불평등 정책을 채택한다. 예를 들어 만성질환이 점점 중요한 사망원인이 되어가고 있고 만성질환 자체의 발생 비율이 증가되고 있음에도, 보건 체계는 만성질환을 관리하는 쪽으로 재편되지 않는다. 또한 만성질환에 초점을 맞춰도 그것은 평생에 걸쳐 약을 먹게 하는 특정 질환에만 초점이 맞춰진다. 이러한 몇몇 질환들에 대한 가이드라인들은 중복이환을 고려한 것이 아니라서 일차의료에 적합한 것은 아니다. 사회적 약자들과 많은 질병에 이환되어있는 인구집단에게 이렇게 질병 지향의 가이드라인을 적용하는 것은 해로운 일이다. 노르웨이에서는 특정 질병이 아닌 건강형평성에 초점을 맞춘 보건 의제가 큰 주목을 받고 있다.

국제 질병 분류기준에 의존한 정보 시스템도 사람에 초점을 맞춘 일차보건의료에 역행한다. 장기별로 분류된 국제 질병 분류는 질병-지향적인 전문화를 조성해 인간의 필요에 중점을 둔 일차 진료의 원칙에 역행한다. 대부분의 질병은 서로 연관되어 있다는 것을 고려해서 질병을 보는 새로운 관점이 보건 서비스에 요구되고 있다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)가 대표적인 예인데, 이는 더 이상 폐질환이 아닌 전신적으로 다양한 징후를 나타내는 질병으로 간주되고 있다.

보건 서비스의 이러한 변화 중 어떤 것도 국가나 지역 차원의 보건 정책의 개발 없이 이루어질 수 없을 것이다. 150년 전에 시작된 사회 의학으로 질병 발생에 대한 이해의 전진은 시작되었다. 사회 의학은 개인에서의 질병의 원인을 사회와 유기적으로 관련시켜 이해하는 특징을 가진다. 예를 들어 지역사회 기반 예방의 차원에서 고칼로리, 저 영양 음식에 대한 기업 광고를 없애려는 노력은 지역 사회의 비만율을 낮춰 준다.

관습적으로 임상 규율로 간주되었던 일차진료는 인구집단 지향의 규율(일차보건의료)로 빠르게 바뀌고 있다. 공평한 사회를 만드는 사회 정책은 보건 영역에서 시작되는 것이 가장 좋다.
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요약 번역본 입니다. 원문을 첨부하였습니다.
653.full.pdf