2013년 12월 18일/스티브 모건, 휴핑턴포스트 

원문출처:

http://www.huffingtonpost.ca/steve-morgan/rise-of-prescription-drug-spending_b_4467272.html

이번주 의료서비스와 정책연구를 위한 브리티시콜럼비아대학 연구센터에서 발표한 Canadian Rx Atlas[캐나다 처방약 분석자료]의 자료에 따르면, 캐나다국민들은 2012/13년 소매약국에서 처방약으로 거의 2백3십억달러에 이르는 돈- 또는 1인당 650달러이상을 지출했다. 많은 돈이다. 하지만, 물가상승률을 조정하고 나면, 인구가 점차 고령화되고 있다는 사실에도 불구하고, 1인당 지출은 지난 5년간 실제로 감소했다.

1인당 지출이 감소한 규모가 크지는 않지만(약 1%), 이 사실은 의미가 있다. 물가상승률이 조정된 캐나다의 1인당 처방약 지출은 2차세계대전 이후, 어느 5개년이든 감소한 적이 없었다.

이 현상이 인상적인만큼, 캐나다 처방약의 전체지출이 둔화되는 것은 의약품분야의 극적인 변화를 감추고 있다. 조용한 그 표면 아래에 놓인 것은, 비교적 보편적인 질환치료를 위해 광범위하게 사용되는 의약품 지출이 빠르게 감소하며, 중증질환으로 고생하는 비교적 소수의 사람들이 사용하는 의약품 지출이 훨씬 극적으로 상승하고 있다는 것이다.

5년전, 거의 9십억달러-처방약의 모든 소매지출 중 40%에 해당-가 고혈압, 고콜레스테롤, 속쓰림, 우울증 치료약에 지출되었다. 이 치료약들은 1일당 거의 1달러만 지출하는데도, 아주 보편적으로 사용되어, 1980년대-90년대 이후로, 의약품지출의 대부분 지출요인이 되어왔다.

당신이 미보험가입자라면, 또 직원들에게 의약품보장을 해주는 회사라면, 또는 공공의약품보험을 운영하는 정부라면, 이건 좋은 소식이다. 하지만, 보편적인 질환을 치료하는 의약품 분류를 ‘제네릭화’하여 예산삭감을 하는 것은 2가지 이유로 인해 오래 지속되기 어렵다.

첫째, 이러한 의약품의 대다수 블록버스터 약은 특허가 만료되었다. 동일한 선상에서 새로운 제네릭약을 진입시켜서 의약품지출을 통제할 기회는 그냥 더 적어지게 될 것이다.

둘째, 제약산업은 이미 새로운 수익모델을 찾아냈다. 제약산업의 비즈니스 모델은 역사적으로 보편적 질환에 대해 대량으로 처방되는 개발중인 약에 초점을 맞춰왔던 반면, 캐나다와 같은 선진국에서는 기본적으로 덜 보편적이어도 더 중증인 질환에 대해 치료하는데 미래 수익의 성장이 놓여있다.

실제로, 캐나다의 Rx Atlas자료[캐나다 처방약 분석자료]를 보면, 암, HIV, 복합적인 경화증같은 질환을 치료하는 전문의약품 지출이 극적으로 증가했다. 가장 빨리 지출이 상승한 것은 류머티스성 관절염 및 건선같은 염증질환을 치료하는 면역억제제 부분으로, 지난 5년간 거의 10억 달러 가까이 지출이 증가했다.

최근의 블록버스터약보다 훨씬 더 적은 처방전이 전문의약품으로 채워졌다. 그러나 새로운 치료약의 가격은 큰 충격을 주고 있다. 염증질환 치료약을 위한 처방전 하나당 평균지출은 작년에 2천달러가 넘었다. 많은 새로운 약이 이제는 처방전 1장당 5천달러를 넘어선다.

제약산업에서 현재 개발중인 약 중 1/3정도는 전문의약품이다. 그러므로, 의약품 지출의 ‘niche’(틈새) 요소는 가까운 미래에 상당한 지출요인이 될 가능성이 크다.

R&D pipeline에 있는 많은 전문의약품은, 캐나다에서 최근지출을 이루고 있는 것들처럼, 생물제제(biologics)다. 생물제제로 만들어진다는 것, 화학제품이 아니고, 생산과정을 거치고, 전통적인 의약품에 있어 적절한 일부 규제와 정책적 도구를 가진다는 것이 이미 생물제제 의약품에는 적용되지 않는다. 특히, 정책입안자들이 화학의약품의 제네릭 버전을 생산하는 걸 장려해온 40년이상의 경험을 만들어왔지만, 이들은 생물제에에 대해서는 동일한 경험이 훨씬 적다.

고비용으로 나아가는 경향으로, 전문의약품은 전세계적인 것이 되었다. 하지만, 이는 국내차원의 정책대응을 요구할 것이다. 의약품정책은 정말 효과적인 치료가 가능해진다면 평등한 접근을 보장하기 위해 재개정되어야 한다. 더구나, 거칠더라도, 공정한 약가정책이 수립되어 심각한 건강상 요구가 있는 환자들을 치료하도록 가격에 대한 합리적인 억제책을 두어야 할 것이다.

확실한 한 가지는 캐나다의 의약품지출상에서 최근의 소강상태는 단기적으로만 이어질 것이다. 왕년의 블록버스터 약이 최근에 해낸 방식으로 제네릭경쟁이 전문의약품지출을 감소시키기까지는 여러해가 걸릴 것이다.

-스티브 모건(Steve Morgan)은 브리티시콜럼비아대학 인구와 공중보건학 교수이자, 의료서비스 및 정책연구센터의 새로운 소장이다. 케이트 스몰리나(Kate Smolina)는 브리티시콜럼비아대학 의료서비스 및 정책연구센터에서 약물역학, 의약품정책을 연구하는 박사후 연구원이다.

-건강보험을 적용하고 의사들의 처방행태도 바뀌어야 한다

1. 사전 피임약 전문의약품 전환 정책은 피임약에 대한 접근성을 감소시킬 뿐 아니라 불평등을 심화시킬 수 있다.

여성이 사전 피임약을 의사 처방 없이 복용할 수 있는 방안을 더 선호한다는 것은 전세계적으로 일관된 연구 결과이다. 이는 대부분의 나라에서 의사 처방을 받는 것에 경제적, 시간적, 심리적 비용이 들기 때문이다. 의사 처방을 받기 위해서는 진찰료와 처방료를 지불해야 하고, 의사를 만나는 데 시간을 들여야 하며,경우에 따라서는 의사와 원하지 않는 대화를 나누어야 하는 스트레스를 감당해야 한다. 그러므로 사전 피임약을 전문의약품으로 전환하면 여성의 사전 피임약 접근성은 낮아진다. 특히 소득이 낮을수록, 교육수준이 낮을수록, 연령이 낮을수록 이러한 경제적, 시간적, 심리적 비용으로 인해 경구 피임약 복용을 포기할 가능성이 높다. 그러므로 사전 피임약을 의사 처방이 필요한 약으로 전환하는 정책은 사전 피임약 접근에 대한 불평등을 심화시킬 수 있다. 그 결과 취약계층 여성이 의도 하지 않은 임신의 결과로 고통 받을 가능성이 더 커질 수 있다. 더구나 사회경제적 이유로 임신중절이 허용되지 않는 우리나라의 모자보건법 현실 상 원치 않는 임신에 대한 여성의 선택의 입지가 매우 좁다.

2. 사전 피임약의 부작용 발생 가능성은 아주 높지는 않지만, 그렇다고 매우 낮은 것도 아니다.

앞서 언급했던 바와 같이 사전 피임약 전문의약품 전환 정책은 약물에 대한 접근성을 떨어뜨릴 뿐 아니라 불평등을 심화시킬 수 있다는 측면에서 보면 결코 바람직한 정책이 아니다. 하지만 이러한 정책을 정당화하는 근거가 전혀 없는 것은 아니다. 그것은 바로 사전 피임약의 안전성에 대한 연구 결과이다. 2000년대 초반 이후 사전 피임약의 위험성에 대한 연구가 쏟아져 나왔다. 사전 피임약 복용은 중풍, 심장병 등 심혈관계질환의 위험을 높이고, 정맥 혈전증 발생의 위험을 높이는 것으로 밝혀졌다. 물론 그 위험이 꼭 전문의약품으로 전환할 만큼 큰 것이냐에 대해서는 논란이 있다. 하지만 사전 피임약의 부작용이 적지 않다는 사실이 밝혀짐에 따라, 정보 제공이나 사전 확인 없이 이 약을 복용하는 것은 오히려 여성 건강에 해가 된다는 인식이 확산되고 있는 것만은 사실이다. 그러나 모든 약물 사용은 이로운 점과 해로운 점을 비교하여 이로운 점이 해로운 점을 능가하는지 평가하는 비교편익분석이 필수적이며, 이에 대한 연구가 우리나라에서 제대로 이루어지지 못한 점을 주목해야 한다.

3. 의사가 처방하면 더 안전할 것인가?

세계보건기구(WHO) 가이드라인에 따르면, 사전 피임약 복용이 의학적으로 금기되는 이들이 존재한다. 그러므로 의사는 처방 전에 이에 대한 평가를 충분히 하고, 복용자에게 이에 대한 정보를 제공하여야 한다. 예를 들어 35세 이상의 흡연자, 고혈압 환자, 정맥 혈전증 과거력이 있는 이, 심장병이나 중풍의 과거력이 있거나 관련 위험인자가 다수인 이, 전구 증상을 동반하는 편두통을 앓고 있는 환자 등은 사전 피임약 복용 대상이 아니다. 사전 피임약 복용을 생각하고 있는 개인이 이와 관련된 정보를 습득하여 자가 평가한 후 복용 여부를 결정하는 것은 현실적으로 쉬운 일이 아니다. 그렇기 때문에 사전 피임약은 현재까지도 약사의 복약 지도를 받아 복용하도록 한 것이고, 향후에는 이에 대한 평가와 정보 제공 책임을 의사가 지도록 한 것이다. 하지만 과연 현재의 한국 의료 현실에서 이를 처방약으로 전환하였을 때, 이에 대한 의사의 사전 평가와 정보 제공 및 상담 등을 통해 약물 복용의 위험성이 낮아질 수 있을지는 의문이다. 대부분의 한국 의사들이 현재 약물 복용과 관련된 사전 사후 평가에 소홀하다는 것은 잘 알려진 사실이기 때문이다. 그러므로 이는 선험적으로 판단할 문제가 아니라 실증적으로 확인해 보아야 할 문제이다.

4. 경제적 장벽이 사라지면, 여성이 의사 처방을 더 선호할 가능성도 존재한다.

여성들은 왜 사전피임약을 의사에게 처방받는 것보다 약국에서 구매하는 것을 더 선호하는가? 앞서 언급했듯이 그 이유는 경제적, 시간적 비용 때문이기도 하고, 심리적 장벽 등 사회문화적 요인 때문이기도 하다. 외국에서 이루어진 일부 연구들에 따르면 가장 큰 장벽은 경제적 요인인 것으로 나타난다. 약국에서 피임약을 구매하는 것이 의사에게 처방받는 것보다 더 싸기 때문에 약국 구매를 더 선호한다는 것이다. 한편, 의사가 관련된 평가와 정보 제공 등의 기능을 충실히 수행하게 되면, 의사 처방에 대한 선호도가 더 높아진다는 연구도 존재한다. 그러므로 정부가 사전 피임약을 전문의약품으로 전환하면서 다른 전문의약품과 마찬가지로 이 약 복용도 건강보험을 적용시켜 복용자 본인부담을 줄인다면, 여성이 사전 피임약 전문의약품 전환을 반대하지 않을 가능성도 존재한다. 물론 이는 다른 사회문화적 요인은 경제적 요인에 비해 부차적 위치를 가진다는 것을 전제로 한 것이다, 예를 들어 의사들이 약사들에 비해 더욱 권위적이거나 가부장적이어서 이러한 요인이 경제적 요인보다 사전 피임약 접근성에 더욱 큰 영향을 준다면 이러한 가정은 오류가 될 것이다. 이 역시 선험적으로 판단하기보다는 실증적 확인이 필요한 부분이다.

5. 피임 정책에 대한 국가의 이중 잣대는 또 다른 심각한 문제이다.

사전 피임약에 대한 접근성, 안전성 등에 대한 논의와 별개로, 근대 국가의 피임 정책을 역사적으로 접근해 보았을 때 일관성과 원칙이 없으며, 이는 여성의 몸을 도구적으로 접근했기 때문이라는 사실이 꼭 지적되어져야 한다. 근대 국가의 발전 역사 속에서 여성은 아이 낳는 존재 이상의 대접을 받지 못한 것이다. 한국의 근대 국가는 6-70년대에는 산아 제한을 국가의 정책으로 삼아 사전 피임약을 거의 무차별적으로 뿌려대다시피 했다. 그 때에는 안전성은 전혀 고려의 대상이 아니었다. 그러던 것이 저출산이 문제가 되자 이제는 안전성을 근거로 여성의 사전 피임약 접근을 어렵게 만드는 정책을 펴고 있다. 이와 같은 상황에서 여성들이 국가의 피임 정책에 거부감을 갖는 것은 당연한 것이다. 안전성이 문제였다면 왜 지금까지는 침묵하고 있었냐는 여성의 항의에 국가는 무슨 궁색한 변명을 할 것인가?

6. 접근성, 안전성, 여성의 선호를 모두 고려한 정책이 필요하다.

가장 이상적인 것은 공공 클리닉에서 의사의 충분한 상담과 평가가 이루어진 후 무료로 사전 피임약을 처방받는 것이다. 다시 말해 첫째, 전문의약품 전환에 따라 건강보험 적용 등으로 본인부담이 줄어들 것, 둘째, 의사들이 충분한 시간을 가지고 사전 피임약 복용자에 대해 상담과 평가를 진행할 것, 셋째, 의사들의 젠더 감수성을 가지고 사전 피임약 처방 요구인의 상황과 처지에 공감할 것 등의 조건이 갖추어져야 한다. 이러한 전제조건이 충족되지 않는다면, 사전 피임약 전문의약품 전환 정책은 사전 피임약에 대한 접근성을 떨어뜨려, 원하지 않는 임신출산의 증가를 가져올 가능성이 있고, 이는 특히 저소득층, 비교육층, 미혼 여성 및 미성년자들에게 집중될 수 있다는 점에서 사회 불평등을 심화시킬 수 있기에 전면 보류되어야 한다.

2012. 6. 14

연구공동체 건강과대안

국민건강마저 종편에 팔아넘기나 – 전문의약품·의료기관 광고허용 관련 긴급토론회 자료집

- 주승용 국회의원실 주최. 국회의원회관 소회의실

2011.1.11

목차

주제발표 : 병원 및 전문의약품 방송 광고는 왜 허용되어서는 안되는가?

우석균 (보건의료단체연합 정책실장) ========= 1p

- 지정토론

1. 이재호 대한의사협회 의무전문위원================ 14p

2. 이용균 한국병원경영연구원 연구실장 =============== 18p

3. 김동근 대한약사회 홍보이사 ====================== 23p

4. 조경애 건강세상네트워크 대표 ==================== 24p

5. 신형근 건강사회를 위한 약사회 부회장 ============== 25p

6. 김국일 보건복지부 의약품정책과장 ================= 31p

7. 이상수 방송통신위원회 방송진흥기획과 사무관========= 32p

한밤중에 아이가 열이 났거나, 병원문이 다 닫힌 토요일 밤에 갑자기 배앓이를 해 본 경험을 누구나 한번쯤은 겪었을 것이다. 지금 시민들이 일반약 슈퍼판매를 기대한다면 아마 이런 경험 때문이지 않을까? 아프지만 비싼 돈을 들여 대학병원 응급실을 가지 않을 수 있는 방법. 하지만 이야기는 지금 국민들의 고충과는 다르게 산으로 가고 있는 듯하다.

언론에서는 ‘제2 의약전쟁’이라는데 나로서는 의사나 약사나 다 문제가 있어 보인다. 의약품 부작용을 누구보다 강조해야 할 의사협회가 슈퍼에서 약을 팔자고 나선 것부터 우선 이해가 가지 않는다. 지금 의사협회가 강조하듯이 국민의 ‘편리성’만 고려한다면 미국처럼 의사 처방이 필요없는 일반의약품을 많이 늘리자는 현재의 대한약사회의 주장도 받아들여야 할 것이다.

그런데 이 문제에 대해서 의사협회는 의약품 오·남용을 들고 나온다. 약사회라고 다른 것은 아니다. 일반의약품의 슈퍼판매는 오·남용 때문에 안된다더니 이제는 전문의약품 상당수를 일반의약품으로 바꾸자고 주장한다. 안전성이 우려돼도 말이다. 이러하니 국민들의 눈에는 고충해결과는 상관없는 의사와 약사, 두 직능 사이의 밥그릇 싸움으로 보일 수밖에 없다.

무엇보다도 문제는 이 둘의 직능 갈등에 묻혀 중요한 점이 토론되지 못한다는 것이다. 국민들이 지금 시급하게 해결되었으면 하는 문제는 밤 시간이나 병의원 약국을 이용하기 어려운 주말에 아프면 어떻게 하는가 하는 문제, 즉 야간과 주말 ‘진료 공백’ 문제다.

그렇다면 사람이 살고 있는 곳이면 어디서든 발생할 수 있는 문제인 진료 공백 문제를 다른 나라에서는 어떻게 해결하고 있을까. 네덜란드의 예를 들어보자.

네덜란드에서는 공휴일과 야간시간대의 진료를 전국의 105개 지역센터를 중심으로 해결한다. 네덜란드 인구가 한국의 3분의 1 정도라는 것을 따져보면 대략 어느 정도인지 짐작이 갈 것이다. 이 진료센터들은 오후 5시부터 아침 8시까지, 그리고 금요일 저녁부터 일요일까지의 주치의 서비스를 대신한다. 최소 두 명의 당직 의사와 보조인력, 응급이동차량과 운전사가 있다. 당직은 해당 지역의사들이 돌아가면서 맡는다.

이러한 ‘시간외 진료센터’에서 하는 일 중 하나는 우선 전화 상담이다. 밤이나 주말에도 몸이 아프면 동네 의사에게 전화로 상담을 받을 수 있다. 만약 전화로 해결이 안되면 의사가 왕진을 가기도 한다. 심각한 상태라면 큰 병원으로 가도록 해 준다. 영국이나 노르웨이도 이와 비슷한 제도를 운영한다.

그런데 놀라운 것은 이런 ‘시간외 진료센터’를 이용해도 환자들의 본인 부담이 없다는 것이다. 왜냐, 무상의료제도이기 때문이다. 일본조차도 인구 5만명당 1곳의 ‘휴일야간질병센터’를 지방공공단체 등이 운영하고 동네 의사, 약사들이 당직을 서는 방법으로 진료공백 문제를 해결하고 있다.

한국은 어떤가? 밤에 아프면 큰 병원 응급실이 아니고서는 해결할 곳이 없다. 전화 상담할 곳도 없는데 왕진을 온다는 것은 꿈같은 이야기다. 상황이 이러다보니 밤에 약이라도 구할 수 있었으면 하는 이야기가 사람들에게 솔깃하다. 그러나 약을 슈퍼에서 판다고 진료공백 문제가 해결되지는 않는다

한국에도 공공진료센터를 두고 의사와 약사들이 야간 및 주말 전화 상담과 진료를 하면 되지 않을까? 만일 진료 공백을 메우기 위해 국가가 책임지고 운영하는 공공진료센터가 가까이 있다면, 약의 슈퍼판매는 안전성과 편의성을 따져 해결할 부분적인 문제가 될 것이다. 약을 슈퍼에서 판매하면 가장 이익을 보는 것이 대기업 슈퍼마켓체인들이다.

일반의약품을 늘리자는 것은 보수언론의 방송진출을 허용하면서 방통위가 광고시장을 늘리는 방법으로 제시된 바 있다. 보수언론 자신들이 이해당사자라는 것이다. 대통령이 ‘진노’해서 해결될 문제가 아니다. 이해당사자들의 싸움속에서 정작 실종되고 있는 것은 국민들의 고충이고 ‘진료공백’을 메울 수 있는 한국 의료제도에 대한 논의다.

우석균(보건의료단체연합 정책실장/건강과대안 부대표) / 경향신문 6월 22일