정치, 일차보건의료 그리고 건강: 비르효가 옳았는가?

J Epidemiol Community Health August 2011 Vol 65 No 8
Barbara Starfield MD, MPH

JECH의 이번 호에서, 민중건강운동(People’’s Health Movement)과 세계보건기구(WHO)의 집필자들은 사회 불평등이 건강에 끼치는 부정적인 영향을 줄이는데 일차보건의료가 기여한다는 것으로 뜻을 모았다. 일차보건의료는 ‘건강 형평성을 만드는’(‘health equity-producing’) 사회 정책이라는 것이다. 두 그룹의 집필자들은 모두 보건의료체계가 다른 사회적 시스템과 동떨어져 존재하는 것이 아니라는 것에 동의한다. 그들은 시장 지향적인 신자유주의 세계화가 어떻게 전반적인 평등과 건강 평등에 악영향을 끼쳤는지를 예로 들었다. 사회적 약자들의 영양상태를 악화시킨 세계 무역협정들은 건강 정책 운동에서 부문 간의 공동 접근의 중요성을 말해주는 좋은 사례이다.

두 페이퍼들은 모두 ‘일차진료‘(primary care) 보다는 ‘일차보건의료’(primary health care)를 말한다. 둘의 차이는 사회 운동을 통해 더 큰 건강 평등을 이루려는 뜻에 있다. ‘일차진료’에 대한 문헌은 보건의료 전문가의 행동과 대중과의 상호작용, 그리고 그들이 서비스를 제공하는 인구집단과 관련되어 있다. 일차 진료에서는 ‘행동방식’(behaviours)이 가장 중요하다는 것이 지난 20년간 명료해져왔다: 일차 접촉 접근성, 질병이 아닌 사람에 초점을 맞춘 진료의 근본을 확립하는 것, 제공되는 서비스의 포괄성. 이러한 특징들은 이제 널리 알려져 있어 이런 접근은 전 세계 여러 곳에서 빠르게 적용되고 있다.

좋은 일차 진료란 좋은 일차보건의료에 달려있다는 것은 국가 간의 비교를 통해 알 수 있다. 이런 정책들의 핵심은 자원을 필요에 따라 평등하게 분배하려는 것, 정부의 통제 하에 투자하는 것, 일차진료 서비스에 대한 비용분담이 낮은 것, 일차 진료 부문의 폭넓음이다. 이러한 정책 특성 각각은 전체 체제의 특징을 반영한다.

일차보건의료 지향의 의료시스템은 일반적으로 질병 관리와 전문 진료 지향적인 시스템보다 저렴한 비용으로 건강증진을 이루는 데에 더 효과적인 것으로 나타났다. 또한 건강의 분포를 더 평등하게 나타나게 해준다. 가장 불평등한 국가 중 하나인 미국에서 조차도 일차 진료가 사회적 취약계층의 건강 증진에 더 도움이 되었다. 일차 진료에 초점이 맞춰진 캐나다와 미국을 비교해보면 유방암 생존률에 있어 미국은 사회경제적 차이에 따라 급격한 기울기를 보이지만 캐나다는 그렇지 않다는 것을 알 수 있다. 태국은 1990년대 일차 진료 개혁을 한 이후 소득 격차에 따른 5세 미만 사망률이 현저하게 개선되었다.

사람에 초점을 맞춘 진료는 환자에 대해 더 잘 알게 해주어 그들의 건강문제를 발견하는 데에 좋고 그 기원을 아는 데에도 좋다. 접근성이 높아지는 것은 시기적절한 치료가 이루어지게 해준다. 진료의 조절은 물질적인 자원이 제한된 사람들이 서비스에 접근하지 못하게 하는 장벽을 없애준다.

만약 일차 진료가 평등을 조장하고, 좋은 일차 진료는 보건 정책(즉, 일차보건의료)의 지지를 필요로 한다면 진료의 모든 단계에서의 부문 간 연결이 지지될 필요가 있다. 비르효(Virchow)는 ‘의료는 사회과학이고 정치는 더 큰 차원에서의 의료다’라고 말했다. 이 말은 평등한 건강 정책의 촉진은 혁명이나 사회 전체의 변혁을 기다리고 있을 필요가 없다는 것을 의미한다. 그것은 다른 부문에서의 평등 정책에 대한 더 일반적인 공감으로 가는 첫 단계가 될 수 있다.

현 상태를 유지하려는 동기가 변화를 좌절시킬 만큼 힘을 가지면 대중의 일관된 지지로도 정책을 바꾸는 것에 실패한다. 미국이 가장 좋은 예이다. 미국에서는 대중의 견해와 지식이 모두 민간보험 보다는 정부의 보험을 지지한다. 하지만 많은 의원들이 민간보험회사로부터 재선을 위한 투자를 받기 때문에, 입안된 법안이 통과되지 못하게 된다. 국제 보건 기구들조차 불평등 정책을 채택한다. 예를 들어 만성질환이 점점 중요한 사망원인이 되어가고 있고 만성질환 자체의 발생 비율이 증가되고 있음에도, 보건 체계는 만성질환을 관리하는 쪽으로 재편되지 않는다. 또한 만성질환에 초점을 맞춰도 그것은 평생에 걸쳐 약을 먹게 하는 특정 질환에만 초점이 맞춰진다. 이러한 몇몇 질환들에 대한 가이드라인들은 중복이환을 고려한 것이 아니라서 일차의료에 적합한 것은 아니다. 사회적 약자들과 많은 질병에 이환되어있는 인구집단에게 이렇게 질병 지향의 가이드라인을 적용하는 것은 해로운 일이다. 노르웨이에서는 특정 질병이 아닌 건강형평성에 초점을 맞춘 보건 의제가 큰 주목을 받고 있다.

국제 질병 분류기준에 의존한 정보 시스템도 사람에 초점을 맞춘 일차보건의료에 역행한다. 장기별로 분류된 국제 질병 분류는 질병-지향적인 전문화를 조성해 인간의 필요에 중점을 둔 일차 진료의 원칙에 역행한다. 대부분의 질병은 서로 연관되어 있다는 것을 고려해서 질병을 보는 새로운 관점이 보건 서비스에 요구되고 있다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)가 대표적인 예인데, 이는 더 이상 폐질환이 아닌 전신적으로 다양한 징후를 나타내는 질병으로 간주되고 있다.

보건 서비스의 이러한 변화 중 어떤 것도 국가나 지역 차원의 보건 정책의 개발 없이 이루어질 수 없을 것이다. 150년 전에 시작된 사회 의학으로 질병 발생에 대한 이해의 전진은 시작되었다. 사회 의학은 개인에서의 질병의 원인을 사회와 유기적으로 관련시켜 이해하는 특징을 가진다. 예를 들어 지역사회 기반 예방의 차원에서 고칼로리, 저 영양 음식에 대한 기업 광고를 없애려는 노력은 지역 사회의 비만율을 낮춰 준다.

관습적으로 임상 규율로 간주되었던 일차진료는 인구집단 지향의 규율(일차보건의료)로 빠르게 바뀌고 있다. 공평한 사회를 만드는 사회 정책은 보건 영역에서 시작되는 것이 가장 좋다.
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요약 번역본 입니다. 원문을 첨부하였습니다.
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그런한 작업의 일환으로 올해에는 여러 국제기구와 단체가 현재의 보건의료 상태와 국제적 건강 수준을 평가하고, 미래의 방향을 제시하는 보고서들을 펴냈다. 세계보건기구의 Commission on Social Determinants of Health가 펴낸 “Closing the gap in a generation” , 역시 세계보건기구의 “World Health Report 2008:Primary Health Care-Now more than ever” , People’s  Health Movement 등의 “Global Health Watch 2″ 등은 그러한 보고서들의 예이다.

알마아타 선언은 그 시대 주체들의 타협의 산물이고, 그 당시의 정치적 상황과 국제 관계가 반영된 것이기에 내재적 한계를 지닐 수밖에 없었다. 그 당시에도 알마아타 선언을 비판적 시각으로 바라본 그룹들이 존재했다. 하지만, 30년이 지난 지금도 여전히 그 울림이 있다는 점에서 일독의 가치가 있는 선언이다. 이에 2008년을 마감하며 알마아타 선언 전문을 번역문과 함께 싣는다.

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알마아타 선언
일차보건의료에 대한 국제회의, 소비에트사회주의공화국연방, 알마아타
1978년 9월 6-12일

1978년 9월 12일 알마아타에서 열린 일차보건의료에 대한 국제회의는 전 세계 인류의 건강을 보호하고 증진하기 위해, 모든 정부, 보건의료 및 국제 개발 종사자들, 세계 지역사회의 긴급한 행동이 필요함을 언급하면서 아래와 같이 선언한다.

Ⅰ.
이 회의에서는, 단순히 질병이나 허약 상태가 없는 것이 아니라, 완전한 신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태인 건강은 기본적인 인권이며, 가능한 최고 수준의 건강에 도달하는 것은 가장 중요한 전세계 차원의 사회적 목표이고, 이를 실현하기 위해서는 보건의료 부문과 더불어 다른 많은 사회 경제 부문의 행동이 필요하다는 것을 강력히 재확인한다.

Ⅱ.
한 국가 내에서 뿐 아니라, 특히 선진국과 저개발국 인민 사이에 건강 수준의 불평등이 존재한다는 사실은 정치적, 사회적, 경제적으로 받아들여질 수 없다. 그러므로 이는 모든 국가의 공통 관심사이다.

Ⅲ.
신국제경제질서(New International Economic Order)에 기초한 경제, 사회 발전은 모든 사람이 충분한 수준의 건강에 도달하는 것과 선진국과 저개발국간의 건강 수준 격차 감소에 기본적인 중요성을 부여하고 있다. 인류의 건강 보호와 건강 증진은 지속가능한 경제, 사회 발전에 필수적인 것이며, 보다 나은 삶의 질과 세계평화를 보장한다.

Ⅳ.
인민은 보건의료에 대한 계획과 실행에 개인적으로나 집단적으로 참여할 권리와 의무가 있다.

Ⅴ.
정부는 자국민의 건강에 대해 책임이 있다. 그런데 이는 오직 적절한 보건의료 서비스와 사회적 수단을 제공함으로써 성취될 수 있다. 향후 수십 년간 정부, 국제기구, 전 세계 지역사회의 주요한 사회적 목표는 2000년까지 전 세계의 모든 사람들이 사회 경제적으로 생산적인 삶을 영위할 수 있는 건강 수준에 도달하는 것이다. 사회정의 정신에 입각한 발전의 한 부분으로서 일차보건의료는 이러한 목표를 달성하기 위한 핵심 요소이다.

Ⅵ.
일차보건의료는 필수적인 보건의료 서비스이다. 이는 실제적이고 과학적으로 유효하며 사회적으로 받아들여질 수 있는 방법과 기술에 기초하고 있다. 이러한 방법과 기술은 자기신뢰와 자기결정의 정신에 의거해 발전의 매단계마다 지속적으로 지불할 수 있는 비용으로, 개인과 지역사회 가정이 충분히 참여함으로써 보편적인 접근이 가능한 것이다. 일차보건의료는 국가 보건의료체계(국가 보건의료체계에서 일차보건의료는 중심적인 기능을 수행하는 핵심 요소이다)와 지역사회의 전반적 사회경제적 발전에 필수적인 구성 요소이다. 일차보건의료는 개인, 가족, 지역사회가, 사람들이 생활하고 일하는 곳에서 가능한 한 가까운 곳에서 보건의료 서비스를 제공하는 국가 보건의료체계를 접하는 첫 접촉점이다. 그리고 일차보건의료는 그 이후로 지속되는 보건의료 서비스 과정의 첫 단계이다.

Ⅶ.
일차보건의료는:
1. 한 국가와 지역사회의 경제적 상태와 사회문화적, 정치적 특징을 반영하고, 이로부터 서서히 발전한다. 그리고 사회학, 생의학, 보건의료 서비스에 대한 타당한 연구 결과와 공중보건의 경험을 적용하는 것에 기초한다.
2. 일차보건의료는 지역사회의 주요 건강문제를 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 재활 서비스를 제공한다.
3. 최소한 다음을 포함한다.
- 주요한 건강문제와 이러한 문제를 예방, 관리하는 방법에 대한 교육
- 음식 공급과 적절한 영양의 증진
- 안전한 물과 기본적인 위생 시설의 충분한 공급
- 가족계획을 포함한 모성보호와 아동건강관리
- 주요 감염성질환에 대한 예방접종
- 지역 유행 질병에 대한 예방과 관리
- 흔한 질병과 외상에 대한 적절한 치료
- 필수 의약품 제공
4. 보건의료 부문에 더하여, 특히 농업, 축산업, 식품, 산업, 교육, 주택, 공공사업, 통신 등과 같은, 국가와 지역사회 발전의 모든 관련된 부문과 양상을 포함하고, 이 모든 부문의 조화로운 노력이 요구된다.
5. 지역사회, 국가, 혹은 다른 사용 가능한 자원을 최대한 활용하기 위해, 일차보건의료의 계획, 조직, 운영, 관리에 대해 지역사회와 개인의 자기신뢰와 참여가 극대화될 것이 요구된다. 그리고 이러한 목표를 위해, 적절한 교육을 통해 지역사회의 참여 능력을 발전시킨다.
6. 통합적이고 기능적이며 상호 보완적인 전달체계에 의해 유지되어야 한다. 이는 모든 이들을 위한 포괄적인 보건의료 서비스를 점진적으로 향상시켜야 하고, 가장 필요한 사람에게 우선순위가 두어져야 한다.
7. 지역과 의뢰 수준에서는 필요하다면 전통의료 시술자를 포함하여 의사, 간호사, 조산사,의료보조원 등의 보건의료 종사자와 사회 사업가에 의존한다. 이들은 보건의료 조직으로 일하고 지역사회의 보건의료 요구에 반응하도록 사회적으로나 기술적으로 충분히 훈련되어야 한다.

Ⅷ.
모든 정부는 포괄적인 국가 보건의료체계의 한 부분으로서, 다른 부문과 조화를 이루면서, 일차보건의료를 적용하고 유지시키기 위한 국가 정책, 전략, 행동 계획을 작성해야 한다. 이것을 위해 정치적인 의지의 행사, 국가 자원의 동원, 사용가능한 외부자원의 합리적 사용 등이 필요할 수도 있다.

Ⅸ.
한 국가 국민의 건강 달성은 직접적으로 다른 모든 나라와 관련되고 이득이 되므로, 모든 나라는 모든 이들을 위한 일차의료를 보장하기 위해 협력과 서비스 정신에 입각하여 협동하여야 한다. 이러한 맥락에서 일차보건의료에 대한 세계보건기구(WHO)/유엔아동기금(UNICEF) 협력 보고서는 전 세계적 차원에서 일차보건의료의 심화 발전과 실행을 위한 확고한 기초를 구축한다.

Ⅹ.
2000년까지 전 세계 모든 이들이 수용 가능한 건강 수준에 도달하는 것은, 현재는 군비 확장과 군사적 갈등에 대부분이 낭비되고 있는 전 세계의 자원을 보다 충분히, 보다 잘 사용함으로써 가능하다. 독립, 평화, 긴장완화, 군비 축소에 대한 진정성 있는 정책은 추가적인 자원을 제공할 수 있고 제공하여야 한다. 이는 평화적인 목적으로 쓰일 수 있고, 특히 일차보건의료가 핵심적인 부분으로서 적절한 몫을 담당할 수 있는 사회 경제적 발전의 가속화 등에 쓰일 수 있다. 이러한 자원은 적절히 배분되어야 한다.

 
일차보건의료를 위한 국제회의는 기술 협력 정신과 신국제경제질서((New International Economic Order)에 의거해, 전 세계적으로, 특히 저개발국에 일차보건의료를 개발하고 적용하기 위해, 긴급하고 효과적인 국가적, 국제적 행동을 요청한다. 일차보건의료를 위한 국제회의는 각국 정부, 세계보건기구(WHO)와 유엔아동기금(UNICEF), 국제기구, 다자간 혹은 양자간 기구, 비정부조직, 기금 조직, 모든 보건의료 종사자와 전 세계의 지역사회가 일차보건의료에 대한 국가적, 국제적 실행을 지원하고, 특히 저개발국에서 일차보건의료에 대한 기술적, 재정적인 지원을 증가시킬 길을 열 것을 재촉한다. 이 회의는 위에서 언급한 모든 주체들이 이 선언의 정신과 내용에 부합하는 일차보건의료를 도입, 개발, 유지하는 것에 협력하길 요청한다.

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Declaration of Alma-Ata
International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR,
6-12 September 1978

The International Conference on Primary Health Care, meeting in Alma-Ata this twelfth day of September in the year Nineteen hundred and seventy-eight, expressing the need for urgent action by all governments, all health and development workers, and the world community to protect and promote the health of all the people of the world, hereby makes the following

Declaration:

I
The Conference strongly reaffirms that health, which is a state of complete physical, mental and social wellbeing, and not merely the absence of disease or infirmity, is a fundamental human right and that the attainment of the highest possible level of health is a most important world-wide social goal whose realization requires the action of many other social and economic sectors in addition to the health sector.

II
The existing gross inequality in the health status of the people particularly between developed and developing countries as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries.

III
Economic and social development, based on a New International Economic Order, is of basic importance to the fullest attainment of health for all and to the reduction of the gap between the health status of the developing and developed countries. The promotion and protection of the health of the people is essential to sustained economic and social development and contributes to a better quality of life and to world peace.

IV
The people have the right and duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of their health care.

V
Governments have a responsibility for the health of their people which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures. A main social target of governments, international organizations and the whole world community in the coming decades should be the attainment by all peoples of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target as part of development in the spirit of social justice.

VI
Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination. It forms an integral part both of the country’s health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.

VII
Primary health care:
1. reflects and evolves from the economic conditions and sociocultural and political characteristics of the country and its communities and is based on the application of the relevant results of social, biomedical and health services research and public health experience;
2. addresses the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services accordingly;
3. includes at least: education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against the major infectious diseases; prevention and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common diseases and injuries; and provision of essential
drugs;
4. involves, in addition to the health sector, all related sectors and aspects of national and community development, in particular agriculture, animal husbandry, food, industry, education, housing, public works, communications and other sectors; and demands the coordinated efforts of all those sectors;
5. requires and promotes maximum community and individual self-reliance and participation in the planning, organization, operation and control of primary health care, making fullest use of local, national and other available resources; and to this end develops through appropriate education the ability of communities to participate;
6. should be sustained by integrated, functional and mutually supportive referral systems, leading to the progressive improvement of comprehensive health care for all, and giving priority to those most in need;
7. relies, at local and referral levels, on health workers, including physicians, nurses, midwives, auxiliaries and community workers as applicable, as well as traditional practitioners as needed, suitably trained socially and technically to work as a health team and to respond to the expressed health needs of the community.

VIII
All governments should formulate national policies, strategies and plans of action to launch and sustain primary health care as part of a comprehensive national health system and in coordination with other sectors. To this end, it will be necessary to exercise political will, to mobilize the country’s resources and to use available external resources rationally.

IX
All countries should cooperate in a spirit of partnership and service to ensure primary health care for all people since the attainment of health by people in any one country directly concerns and benefits every other country. In this context the joint WHO/UNICEF report on primary health care constitutes a solid basis for the further development and operation of primary health care throughout the world.

X
An acceptable level of health for all the people of the world by the year 2000 can be attained through a fuller and better use of the world’s resources, a considerable part of which is now spent on armaments and military conflicts. A genuine policy of independence, peace, détente and disarmament could and should release additional resources that could well be devoted to peaceful aims and in particular to the acceleration of social and economic development of which primary health care, as an essential part, should be allotted its proper share.

 
The International Conference on Primary Health Care calls for urgent and effective national and international action to develop and implement primary health care throughout the world and particularly in developing countries in a spirit of technical cooperation and in keeping with a New International Economic Order. It urges governments, WHO and UNICEF, and other international organizations, as well as multilateral and bilateral agencies, nongovernmental organizations, funding agencies, all health workers and the whole world community to support national and international commitment to primary health care and to channel increased technical and financial support to it, particularly in developing countries. The Conference calls on all the aforementioned to collaborate in introducing, developing and maintaining primary health care in accordance with the spirit and content of this Declaration.