지난 4월 1일에 세계보건기구 유럽지부는 노르웨이의 오슬로에서 이 문제를 가지고 유럽의 전문가 및 정책 담당자들과 함께 토론회를 개최했다. 이에 이 토론회 개최에 앞서 토론을 위한 기초 자료로 작성된 문건 중 일부를 번역하여 게재한다. 토론 문건 전문은 첨부파일을 참조하기 바란다.

이 토론문에서 적절히 지적하고 있는 바와 같이 경제위기로 인한 건강 영향 혹은 경제위기가 보건의료 시스템에 미치는 영향은 각 나라의 경제구조, 보건의료 체계, 정부 정책 등에 따라 크게 다를 여지가 있다. 그런 의미에서 건강과 취약계층에 대한 배려가 부족한 정부 정책하에 있는 한국은 특별히 주의 깊은 분석과 대안 제시가 필요하다.

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경제위기와 건강 : 유럽의 경험 및 함의

세계보건기구 유럽지부

(유럽의 현재 경제 상황을 약술한 앞부분은 생략하였음. 원문 참조 바람)

경제위기가 건강 및 보건의료 시스템에 미치는 영향

11. 우리는 지난 시기의 경험을 통해 경제 위기시에 건강 수준 및 건강과 관련된 재정 문제가 다음과 같은 요인들에 의해 영향을 받는다는 사실을 알고 있다 : 보건의료 시스템(재정, 인력, 의약품, 의료 기기, 운영 비용, 하부 구조 등)의 변화, 삶의 조건, 생활습관, 소비자 행태의 변화, 사회적 기준 및 가치의 변화 등. 일반 조세에 의해 보건의료 재정이 충당되는 나라의 경우, GDP와 경제 생산의 감소는 건강을 위한 쓰여야 할 세입 감소를 초래할 수 있다. 임금과 연동된 사회보험 재정으로 보건의료 재정을 충당하는 나라의 경우는, 실업이 증가하면서 보건의료 재정이 감소할 수 있다. 인플레이션이나 환율 문제로 의약품과 의료 기기의 국제 가격이 상승할 수도 있다. 세입 감소와 구매력 감소에 대한 압력으로 인해, 정책 당국은 보건의료 예산을 감축하고, 본인부담금을 새로 도입하거나 부담 비율을 높이거나 기타 형태의 민간 자본 충당 방안을 도입하며, 급여를 줄이거나 긴 대기시간을 감내하는 정책을 도입하려는 충동에 쉽게 빠진다.

12. 그러나, 현재까지 발표된 문헌들에 의하면 이러한 복합적인 위기가 건강에 미치는 직접적인 영향은 아직 불분명하다. 지금까지의 연구 결과로는 이러한 영향을 충분히 설명하기 힘들다. 게다가 대부분의 나라에 존재하는 데이터들은 이러한 영향을 분석, 평가하기에 적절하지 않다.

13. 아직까지 보건의료 지출에 변화가 있다는 증거는 거의 없다. 유럽의 보건의료 부문은 총고용의 10% 정도를 차지하고 있는데, 일자리가 감소하지 않고 안정된 수준을 유지하고 있다. 미국의 경우와 마찬가지로 유럽에서도 보건의료 부문은 지속적으로 새로운 일자리를 창출하고 있는 몇 안 되는 산업 부문이다. “신용 위기”는 보건의료 관련 사적 투자자나 민영의료보험회사에 가장 큰 영향을 끼치는 듯하고, 공공/사설 파트너쉽 프로그램을 손상시킨다. 현재까지 유럽에서는 극히 일부분의 나라에서만 보건의료 및 사회 정책 관련 예산이 삭감되었다. 하지만 가까운 장래에 이러한 예산 삭감이 보다 광범위하게 이루어질 조짐이 있다.

14. 환율 변동이 수입되는 의약품이나 의료 기기 가격에 미치는 영향 때문에 국가 재정이 넉넉지 않은 나라에서는 문제가 되고 있다. ‘블럭버스터 약들’의 특허 만료 기간이 가까워 오고 연구개발 비용이 증가함에 따라, 제약기업은 신용 위기의 징후를 보이고 있고, 약값에 대한 추가적인 압력을 기대하고 있는 듯하다.

15. 실업 상태와 상관없이 가계 수입의 감소가 예상되는데, 이는 건강에 대한 개인의 지출 감소와 보건의료에 대한 지불 능력의 감소로 이어진다. 보건의료 서비스에 대한 경제적 접근성과 관련해서, 미국에서는 ‘적신호’가 켜진 것과는 달리 유럽에서는 아직까지 큰 문제가 발생했다는 자료는 없다(일부 사례가 발표되기는 했다). 하지만 보조적인 의료 보험에 대한 접근성은 감소했다는 보고들이 나오고 있다.

16. 보건의료 서비스에 대한 접근성이 떨어지면 장기적으로 질병 유병률의 증가, 만성질병의 합병증 증가, 감염성질환에 대한 약제저항력의 증가 등이 초래된다. 그러나 의료서비스 이용률과 의약품 소비율은 단지 제한적인 변화만이 있었다. 하지만 중간 소득의 유럽 국가에서는, 만성질환을 가진 이들의 의약품에 대한 본인부담비용 증가가 향후 그들이 의료 관련 재정 파산을 경험하게 할 가장 큰 위험 요인이 될 수도 있다는 점에서 중요하다.

17. 실업률의 증가, 생활 조건의 하락, 위기로 인한 스트레스의 증가 등은 약물 중독이나 음주 등 불건강한 생활습관이나 건강 행태를 가지게 할 수 있다. 현재 생활습관이 약간만 변하더라도 그것이 누적되면 시간이 지난 후에 그 영향이 나타날 수 있다. 생활습관 변화와 관련된 보고들은 건강에 긍정적인 것도 있고 부정적인 것도 있다. 예를 들어 싸구려 패스트 푸드 소비량이 증가한다는 보고도 있지만, 몇몇 나라에서는 자가 운전율이 줄고 대중교통 이용률이 증가함으로써 육체적 활동량이 늘어났다는 보고가 있다.

18. 아직까지 경제위기가 이주에 미치는 영향에 대한 통계는 없지만, 현재 상황은 이주 경향에 큰 영향을 끼칠 것으로 생각된다. 일자리가 있는 나라로의 이주가 증가할 것이고, 일자리가 없는 나라에 있는 이주민들의 귀국이 늘어날 전망이다. 외화 송금액의 감소는 특정 나라의 경우 심각하게 나타날 수는 있으나 아직까지는 6% 미만의 감소 수준에 머물러 있다. 아직까지 보건의료 종사자의 이동이 많아졌다는 증거는 거의 없다.

특별히 어려운 시기를 헤쳐나가기 위하여

19. 최근 발표된 국제통화기금(IMF)의 보고서의 의하면, 국제성장률은 2010년에 가서야 3% 정도로 회복될 것으로 예측되고 있는데, 이마저도 2007년 성장률보다 낮은 것이다. 세계은행, 경제협력개발기구(OECD), 유럽연합 등도 비슷한 전망을 내어놓고 있다. 그러나 여러 전문가들은 현재 경제 시스템의 불확실성이 크기 때문에 이러한 예측도 믿을만한 것이 못된다고 이야기하고 있다. 당분간 깊고 긴 불황 국면은 피하기 힘들어 보인다.

20. 2010년 예산을 정하기 위한 토론이 벌이질 때인 올해 말이 되면 공공 재정의 빠른 감소로 인한 건강 영향이 체감될 가능성이 있다. 국가 부채 측면에서 보면 예산상의 교묘한 조치를 취하기란 힘들어 보인다. 공공 재정의 감소와 예산 운용의 경직성 증가는 정부가 과감한 구조 조정과 긴축 정책을 추진하게 할 가능성이 있다. 다가오는 장래에 보건의료 시스템에 대한 자원 압박이 가중될 가능성이 있다. 가까운 장래에 보건 당국과 관련 당사자들은 힘든 시기를 보내게 될 것이다.

21. 위기가 심화됨에 따라 다양한 문제들과 그의 해결 방안이 논의될 것이다. 투자 확대냐 소비 진작이냐, 사회적 손실을 최소화하는 방안, 취약계층 보호 방안, 경제 위기 극복을 위해 보건의료 부문은 어떤 역할을 담당할 것인가 등에 대해 논의가 이루어질 것이다. 현재까지는 “녹색 투자” 개념을 포함하여 장기적으로 건강에 긍정적인 영향을 끼칠 정책이나 프로그램은 이야기된 바 있으나, 아직까지 건강에 특화된 경제위기 대응 프로그램은 찾아보기 힘든 상황이다. 그러나 많은 나라에서 병원 운영 비용의 감소를 위해 보건의료 하부 구조에 대한 에너지 효율적인 투자의 가능성이 적극적으로 모색되고 있다. 이러한 조치를 통해 한정된 공공 자원이 전기료나 난방비 같은 고정 비용에 쓰이기보다 환자 치료 부문에 보다 많이 쓰이도록 할 수 있을 것이다.

22. 경제위기가 건강과 보건의료 시스템에 미치는 영향은 국가별로 다르게 나타난다. 각 나라의 경제 구조, 대외경제 의존도, 환율 변화, 정부 정책 등에 따라 그 영향이 달라지기 때문이다. 모두에게 해당되는 정책이나 이미 만들어진 해법은 없다. 해답은 각 나라가 처한 조건에 맞게 만들어져야 한다. 나라간 정보 교류와 협력은 필요하다. 그러나 각 나라 상황에 맞는 프로그램 개발과 적용이 우선이다.

23. 이전 시기를 통해 배울 수 있는 것은 경제위기일수록 미래에 대한 자신을 가지고 행동을 결정해야 한다는 것이다. 최악의 상황은 결정된 것이 아니고, 경제위기시에는 오히려 정부가 평상시에는 추진하기 힘들었던 개혁 정책을 추진할 수 있는 기회가 제공되기도 한다. 경제위기는 건강과 보건의료 시스템에 긍정적인 영향을 줄 수도 있고 부정적인 영향을 줄 수도 있다. 민중은 매우 효과적인 대응 전략을 개발했고, 폭풍이 지나간 오랜 후에도 그러한 전략은 유효했음을 역사는 말해주고 있다.

24. 게다가 이전과는 달리 각국의 정부는 보건의료 부문의 중요성과 경제에 있어 건강의 역할에 대해 자각하고 있다. 여러 국제적 캠페인들로 인해 유럽의 정책 담당자들은 보건의료에 대한 접근성 강화는 빈곤과 사회적 불평등을 완화하기 위해 가장 효과적이고 효율적인 방법 중의 하나이고, 보건의료 부문에 대한 투자는 사회 안정과 경제를 위해 필요한 것이라는 사실을 인식하고 있다.

25. 다가오는 폭풍을 대비하기 위한 정책이 필요하다. 긴축 재정이 필요했던 다른 시기들처럼, 몇 가지 결정(투자 연기 및 재조정, 특정 서비스의 제외, 본인부담금 증가, 대기시간 증가 등)은 불가피할지도 모른다. 정부의 보건 담당 부서는 정부 대책에 대한 동의를 구축하고 중장기적으로 지속될 가능성이 있는 개혁 정책을 추진하기 위해, 보호되어야 할 핵심 영역, 서비스, 활동 등에 대해 판단하고 결정할 필요가 있다. 이 문서에는 그것을 위한 몇 가지 제안이 담겨 있다.

26. 유럽 국가들은 탈린 헌장에서 합의한 가치와 원칙에 근거하여 보건의료 시스템을 강화하기 위한 노력을 하여 왔다. 이는 빈곤층과 취약계층에게 관심을 기울임으로써 보건의료 정책, 자원 배분 등을 통해 연대, 평등, 참여의 가치를 향상시킨다는 것이다. 이제는 특별한 사회적 맥락에 대해 신중히 고려할 필요가 있다.

27. 자국의 보건의료 시스템에 대한 수호자로서 각 국가의 보건의료 담당 부서는 정부 정책이 모든 영역에서 건강을 우선적으로 고려하고 빈곤층을 위한 것이 되도록 주장할 의무가 있다. 특히 경제 회복 프로그램을 논의하기 위해 경제 담당 부서와 논의할 때 이러한 의무는 더욱 지켜져야 한다. 보건의료 및 다른 사회 부문에 책정된 예산을 삭감하여 다른 영역으로 전용하고자 할 때, 예산 사용의 초점이 성장이나 현재 존재하는 일자리 보호에만 집중되지 않도록 해야 한다. 그러나 대부분의 보건의료 담당 부서는 초반기 대응에 실패했다. 그들은 건강과 환경 문제를 차후의 문제로 미루었다. “건강과 환경에 적합한” 투자가 에너지를 아끼고, 환경 파괴를 감소시키며, 감염성질환과 관련된 안보 위협을 감소시키고, 노년층과 취약계층의 필요에 보다 효과적으로 대응가능하며, 특히 가계와 사회의 비용 부담을 감소시킨다.

28. 위험에 대응하기 위해서는 국가 수준, 국제 수준에서 경제사회적 상황 및 그것이 건강과 보건의료 시스템에 미치는 영향에 대한 분석이 정기적으로 이루어져야 한다. 대부분의 나라에서 정책 담당자들이 적절하게 사용할 수 있는 정보는 그리 많지 않다. 세계보건기구가 지원하는 정보 네트워크나 자원이 적절한 정보를 제공하는데 도움이 될 수 있다. 보건 당국은 위기 대응 프로그램을 운영하도록 요구받을 수도 있다. 이때 보건당국은 정보를 모으고, 정기적으로 상황을 분석하며, 전략적 선택을 하고 위기대응 전략을 구사해야 한다.

29. 자료가 많이 부족하기 때문에 민중에게 어떠한 영향이 있을 것인지 예측하기는 쉽지 않다. 그러나, 역사적 경험을 통해 볼 때, 경제위기는 위기 대응을 위해 특정 이슈에 대한 직접적 관심을 유도한다. 아래에 서술한 내용은 엄밀한 정책이라기보다는 각 나라에서 각 나라 상황에 맞게 위기 대응을 위한 건강과 보건의료 시스템 정책을 마련하기 위한 일반적인 권고이다.

• 보건당국안에 위기 대응 부서를 설립하라. 그래서 즉각적으로 정보를 모으고 분석하여 재빨리 전략적인 선택을 하도록 하고, 필요하다면 기술적인 가능성과 실현가능한 실용적 대책의 정치경제적 상황에 대한 토론을 진행하도록 한다. 활동과 자원 배분의 우선순위를 제조정하여 핵심 활동이 보호되도록 하고, 빈곤층을 위한 정책이 증가되고 확장되도록 하라.

• 때때로 정책 내용만큼 정책 형성 과정도 중요하다. 관련 당사자에게 정보를 제공하라. 위기대응 정책을 다 작성하기 전이라도 사회적 지원을 만들기 위해 정부의 다른 부서, 관련 당사자 등과 토론을 조직하라. 정책에 대한 합의를 도출하기 위해 노동조합, 소비자단체 등과 지속적인 대화를 유지하고, 어떠한 경우라도 위기와 관련된 사회의 “맥박을 느끼기 위해” 노력하라.

• 이전에 관계가 좋았더라도 정부내에 다른 부서와의 직접 대화 기회를 확장하고, 특히 경제 부서와 긴밀한 관계를 유지하라. 정부의 전체 경제 회복 프로그램에서 보건의료 예산을 보호하고, 건강 및 환경과 관련된 투자, 특히 비용 절감형 투자가 포함되도록 노력하라.

• 고급 장비와 하부구조에 대한 투자를 줄이기 위해 기존의 개발 계획과 프로그램을 재조정하고, 보다 노동집약적인 활동에 대한 지원을 늘리라.

• 세심하게 모니터링하고 적절하다면 보건의료 부문의 고용을 유지하기 위해 노력하라. 비용효과가 있다면, 예방 프로그램과 일차의료 서비스에 대한 인력을 늘려라. 노동조합 및 관련 협회와 협상하여 재가 요양과 노령층 및 취약계층을 위한 서비스를 활성화하기 위한 주도권을 형성하라.

• 핵심적인 보건의료 정책에 대한 우선순위를 재정립하라. 더 특별하게는 예방접종과 유행 예방을 위한 재정을 포함해서 전염성 질환을 예방하기 위한 재정에 우선순위를 두라.

• 모든 관련 당사자들이 보다 적은 돈으로 더 나은 정책을 펴는 것에 익숙해지도록 하라. 보다 특별하게는 의약품과 의료 기기 비용을 줄이기 위한 정책을 개발하라. 보건의료 종사자들이 모든 재화를 절약하기 위한 노력을 하도록 하기 위한 캠페인을 벌려라.

• 질과 안전은 보장하면서 비용을 줄이는 운영 시스템을 정착시키기 위해, 특정한 기술적 가이드라인을 만들고, 직접적으로 병원, 일차의료기관, 기타 보건의료 기관의 경영자들에게 도움을 주기 위해 기관 경영 지원팀을 설립하고 그 능력을 향상시키도록 하라.

• 필수불가결한 의료 서비스에 대한 접근을 유지하고 향상시키기 위한 전략을 개발하라. 필요하다면 언제든지 필수불가결하지 않은 급여는 줄여, 모두에게 비용효과적인 서비스가 제공되도록 하라.

• 모든 이들에게 건강 불평등의 중요성을 재확인시켜라. 보건의료 지표를 통해 건강 불평등의 원인에 대한 분석과 모니터링을 시행하고, 빈곤층의 위험을 감소시키기 위해 보건의료 서비스에 대한 접근성을 향상시켜라. 사회경제 정책은 건강이 공평하게 배분되는데 영향을 끼치고, 불건강과 관련된 불이익으로부터 보호받는 수준에 영향을 끼친다.