Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends

Manuel Franco, Usama Bilal, Pedro Orduñez, Mikhail Benet, Alain Morejón, Benjamín Caballero, Joan F Kennelly, Richard S Cooper

BMJ 2013;346:f1515 (Published 09 April 2013)

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1515

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경제봉쇄로 쿠바인 더 건강해져?

주영재 기자 jyj@kyunghyang.com

경향신문 입력 : 2013-04-10 13:53:29ㅣ수정 : 2013-04-10 13:53:29
http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201304101353291&code=970100

쿠바인들이 1990년대 초반 미국의 경제봉쇄와 러시아 지원의 중단으로 석유와 식량 부족에 시달리며 힘든 시기를 겪으며 오히려 심장 질환과 당뇨의 발병률이 낮아졌다는 연구 결과가 나왔다.

쿠바인들은 1991~1995년까지 고난의 시기 동안 당나귀에 의존해 짐을 날랐고, 정부는 석유를 소비하는 차량 대신 중국에서 150만대의 자전거를 수입해야 했다.

가디언에 따르면 미국, 스페인, 쿠바의 대학 연구자들은 이 기간 식사량이 줄고, 자전거를 타거나 걷는 시간이 늘고, 육체 노동이 증가한 것이 건강에 어떤 영향을 미쳤는지를 확인하려고 했다.

쿠바는 무상 의료가 상당한 수준으로 진척된 국가로 “맨발의 의사”들이 광범위한 기초 진료를 행하고 있으며 국민 건강 상태에 대한 자료도 잘 구축되어 있다.

연구자들은 1980~2010년까지 쿠바인들의 몸무게와 심장질환, 뇌졸중, 당뇨로 인한 사망률의 변화를 관찰한 결과를 영국 메디컬저널에 발표했다.

스페인 마드리드의 알카라 대학의 마누엘 프랑코 교수가 이끈 연구진은 쿠바인의 몸무게가 경제봉쇄로 위기에 몰린 1991~1995년 동안 평균 5.5㎏ 감소했음을 알게됐다. 이는 건강에 직접적인 영향을 줘 당뇨로 인한 사망자를 절반까지 줄였으며 심근경색으로 인한 사망률은 3분의 1로 줄었다.

연구진은 “이런 추세는 소비에트 붕괴와 미국의 경제봉쇄로 쿠바 경제가 식량과 대중교통을 확보할 수 있는 능력이 줄어든 것과 관련이 있었다”며 “심각한 식량 및 에너지 부족은 열량 섭취를 줄이면서 동시에 (대중교통 대신 걷거나 자전거를 타면서) 열량 소비를 증가시켰다”고 말했다.

쿠바 경제 위기가 1996년 이후 끝나고 회복기에 들어서자 몸무게는 다시 증가하기 시작했고 신체활동 수준도 미미하지만 감소했다. 쿠바는 2000년부터 안정적인 성장을 지속했으며 2002년에 이르러서는 음식과 음료 소비량이 증가해 위기 이전 수준을 넘었다. 그 결과 2011년 쿠바 인구의 비만률은 1995년에 비해 거의 세배로 증가했다. 당뇨도 1995년부터 증가해 2002년부터 2010년까지 당뇨사망률은 위기 이전 수준의 증가세로 돌아갔다.

월터 윌렛 하버드 공공의료대학의 영양학과장은 이 연구가 “비만과 과체중 감소가 주는 커다란 이점을 보여주는 강력한 증거”라고 평가했다.

논문 저자들은 이같은 결과가 체중 감소가 실질적인 이득을 가져올 수 있다는 것을 보여준다고 주장하고 있다. 프랑코 교수는 “교통 정책이 근본적인 것으로 교통 수단으로 걷기와 자전거 타기를 장려할 필요성이 있다”고 밝혔다.

또한 육체 활동을 증진시키고 건강에 좋지 않은 음료와 음식을 어린이에게 공격적으로 홍보하는 것을 규제하거나 불량 식품에 더 많은 세금을 부과하는 것도 하나의 전략이라고 과학자들은 조언했다.

그럼에도 그는 쿠바의 경제 위기가 현재 경제위기를 겪는 유럽에 건강과 관련한 어떤 유사한 이득을 주지는 않을 것이라고 내다봤다. 인종과 사회적 환경이 유사한 쿠바와 달리 유럽은 훨씬 이질적이기 때문이다.

연구자들은 또한 과학 논문에 어울리지 않게 위기를 초래한 정치에 비난을, 쿠바인들의 대응 방식에 찬사를 보냈다.

이들은 논문에서 “우리는 고난의 기간 동안 극도로 어려운 사회 경제적 도전에 직면한 쿠바 국민들이 용기와 위엄을 잃지 않고 대응한 것에 존경과 찬사를 보낸다”며 “이 비극은 국제 정치에 의한 ‘인재’이며 다시는 어느 나라에서도 되풀이 되어선 안된다”고 썼다.

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Research

Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends

BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f1515 (Published 9 April 2013)

Cite this as: BMJ 2013;346:f1515
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1515

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1. Manuel Franco, associate professor1, adjunct associate professor2, visiting researcher3,
   
2. Usama Bilal, research assistant1, visiting researcher3,
   
3. Pedro Orduñez, regional adviser4, professor5,
   
4. Mikhail Benet, professor5,
   
5. Alain Morejón, assistant professor5,
   
6. Benjamín Caballero, professor6,
   
7. Joan F Kennelly, research assistant professor7,
   
8. Richard S Cooper, professor and chair8

Author Affiliations

1. 
   
   ¹Social and Cardiovascular Epidemiology Research Group, School of Medicine, University of Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, Spain
   
   
2. 
   
   ²Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA
   
   
3. 
   
   ³Department of Epidemiology, Atherothrombosis and Cardiovascular Imaging, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Madrid, Spain
   
   
4. 
   
   ⁴Project for Chronic Disease Prevention and Control, Pan American Health Organization, Washington, DC, USA
   
   
5. 
   
   ⁵Centro de Estudios sobre Enfermedades Crónicas, Universidad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cuba
   
   
6. 
   
   ⁶Center for Human Nutrition, Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, USA
   
   
7. 
   
   ⁷Division of Community Health Sciences, University of Illinois at Chicago School of Public Health, Chicago, IL, USA
   
   
8. 
   
   ⁸Department of Public Health Sciences, Loyola University Stritch School of Medicine, Maywood, IL, USA

1. Correspondence to: M Franco mfranco@uah.es

• Accepted 11 February 2013

Abstract

Objective To evaluate the associations between population-wide loss and gain in weight with diabetes prevalence, incidence, and mortality, as well as cardiovascular and cancer mortality trends, in Cuba over a 30 year interval.

Design Repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends.

Setting Cuba and the province of Cienfuegos, from 1980 to 2010.

Participants Measurements in Cienfuegos included a representative sample of 1657, 1351, 1667, and 1492 adults in 1991, 1995, 2001, and 2010, respectively. National surveys included a representative sample of 14 304, 22 851, and 8031 participants in 1995, 2001, and 2010, respectively.

Main outcome measures Changes in smoking, daily energy intake, physical activity, and body weight were tracked from 1980 to 2010 using national and regional surveys. Data for diabetes prevalence and incidence were obtained from national population based registries. Mortality trends were modelled using national vital statistics.

Results Rapid declines in diabetes and heart disease accompanied an average population-wide loss of 5.5 kg in weight, driven by an economic crisis in the mid-1990s. A rebound in population weight followed in 1995 (33.5% prevalence of overweight and obesity) and exceeded pre-crisis levels by 2010 (52.9% prevalence). The population-wide increase in weight was immediately followed by a 116% increase in diabetes prevalence and 140% increase in diabetes incidence. Six years into the weight rebound phase, diabetes mortality increased by 49% (from 9.3 deaths per 10 000 people in 2002 to 13.9 deaths per 10 000 people in 2010). A deceleration in the rate of decline in mortality from coronary heart disease was also observed.

Conclusions In relation to the Cuban experience in 1980-2010, there is an association at the population level between weight reduction and death from diabetes and cardiovascular disease; the opposite effect on the diabetes and cardiovascular burden was seen on population-wide weight gain.

Introduction

It was recognised early in the course of the global epidemic of type 2 diabetes that variation in the prevalence of the disease among populations could be explained largely by relative weight.1 This observation is supported by survey research from virtually every country in the World Health Organization database.2 Despite predictions on the effect of the obesity and diabetes epidemics on life expectancy,3 it is unclear to what extent they can alter the downward trend of cardiovascular diseases prevalence observed in many countries.4 Furthermore, lack of adequate data for public health precludes the empirical assessment of comparable trends across the developing world. Most cohort studies have suggested a “U” shaped association between body mass index and mortality, with the lowest point in the index range of 24 to 29.5 6 Therefore, key unknown factors are the net health impact of a given downward shift in the distribution of body mass index in a population, and the time lag between changes in body mass index and in the prevalence of non-communicable disease.7

Video abstract

Marked and rapid reductions in mortality from diabetes and coronary heart disease were observed in Cuba after the profound economic crisis of the early 1990s.8 These trends were associated with the declining capacity of the Cuban economy to assure food and mass transportation in the aftermath of the dissolution of the former Soviet Union and the tightening of the US embargo. Severe shortages of food and gas resulted in a widespread decline in dietary energy intake and increase in energy expenditure (mainly through walking and cycling as alternatives to mechanised transportation).

The largest effect of this economic crisis occurred over a period of about five years (1991-95, the so called “special period”), resulting in an average weight loss of 4-5 kg across the adult population.8 This economic crisis was not a full disruption of previous routines of daily life, but was actually characterised by its slow process of economic decline. During these years, the whole population continued to meet responsibilities in relation to work, school, and other social aspects, and the Ministry of Public Health maintained its regular surveillance system activities.9 10

Since then, the Cuban economy has shown a modest but constant recovery, especially after the year 2000.11 12 In fact, surveys have shown that the prevalence of obesity has now exceeded pre-crisis levels.13 The table⇓ shows basic sociodemographic and economic information on Cuba before, during, and after the economic crisis.

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Basic sociodemographic and economic information on Cuba at various stages of economic crisis¹²

To advance the prevention of non-communicable diseases, population-wide data remain crucial. Comparing disease rates over time, in relation to changes in risk factor levels in the population, indicates the extent to which disease can be prevented and what the most important risk factors are at the population level.14 The population preventive approach articulated by Geoffrey Rose in his seminal paper,15 is of importance when preventing and controlling non-communicable diseases, particularly cardiovascular diseases. The current study exemplifies a unique situation where population-wide body weight changed considerably, as a result of the combined and sustained effect of reduced energy intake and elevated physical activity. This scenario allowed us to assess its effect on diabetes and cardiovascular disease.16

Our objective was to examine the effect of population-wide changes in body weight—over a full cycle of weight loss and regain—on diabetes incidence, prevalence, and mortality in Cuba, from 1980 to 2010. We also assessed the effects of this weight change cycle on rates of death from cardiovascular disease, cancer, all causes.

Methods

To study the population-wide changes in body weight over time, we used four cross sectional surveys in the city of Cienfuegos, on the southern coast of Cuba. These surveys are part of the Project of Cienfuegos, an initiative designed to study the risk factors for non-communicable diseases in Cuba.

To obtain all available data from government and published sources on mortality, physical activity, energy intake, and smoking in Cuba between 1980 and 2011, we did a systematic search. We used the following databases: Medline, Spanish Bibliographic Index in Health Sciences (IBECS), and the Scientific Library Online (BVS-SciELO Cuba), which includes most Cuban journals. Web appendix 1 details the 12 references included.

Height, weight or overweight, and obesity

The four cross sectional surveys measured height and weight, on the basis of stratified probability samples from the urban population aged 15-74 years. The surveys included 1657, 1351, 1667, and 1492 adults for the years 1991, 1995, 2001, and 2011, respectively. The age distribution of the population in Cienfuegos is similar to the general Cuban population (web appendix 2). We used the following categories for body mass index: underweight (<18.5), normal weight (18.5-<25), overweight (25-<30), and obesity (≥30). All participants in the four surveys signed the informed consent. The ethics committee of the University of Medical Sciences, Cienfuegos, approved protocols.

Physical activity

Measures of self reported physical activity were available from representative samples of the population in Havana in 1987, 1988, and 1994 and from the national surveys on risk factors and chronic diseases (conducted nationally in 1995, 2001, and 2010, respectively). In these surveys, participants were designated as physically active if they engaged in regular physical activity, defined as 30 minutes of moderate or intense activity on at least five days per week.

Energy intake

The Food and Agriculture Organization of the United Nations provides disappearance data on energy intake per capita, by dividing total calories available for human consumption by the total population consuming the food supply during the reference period.

Smoking

National use of cigarettes per capita was calculated as the total number of cigarettes sold per year divided by the population aged 15 years and over. The prevalence of smoking was obtained from the national surveys on risk factors and chronic diseases conducted in 1995, 2001, and 2010, and other national studies previously conducted. We defined smoking as self reported current use of cigarettes or cigars (or both).17

Diabetes prevalence and incidence

In the Cuban national health system, the primary care doctor-nurse team is responsible for collecting health data for all residents in the neighbourhood of their catchment area (about 1500 individuals per team). One of the team activities organised by the health system is continuous assessment and risk evaluation (CARE, or Dispensarización in Spanish).18 19 All households are visited at least once a year for a comprehensive health evaluation of the family, while patients with chronic diseases receive a visit at least once every three to six months. These health examinations covered 61.2% (n=595 1088) of the population in 1979,20 75.9% (n=7 918 647) in 1989,20 and 98.2% (n=11 038 820) in 2009.21 We obtained data for diabetes prevalence and incidence from the CARE registries, spanning the time period of 1980-2009.20 21 These registries allow the monitoring of chronic disease trends, such as diabetes incidence or prevalence.

Mortality

We obtained annual, age adjusted rates of mortality per 100 000 people from the Cuban Ministry of Public Health. ICD-10 (international classification of diseases, 10th revision) codes were used for death from type 2 diabetes (E10-E14), coronary heart disease (I20-I25), stroke (I60-I69), cancer (C00-C97), and all causes for the period of 1980-2010. We used data from 1980 to examine possible trends unrelated to the economic crisis during the special period in 1991-95. The 1981 Cuban population census was used for age adjustment. Vital records in Cuba are essentially complete. Postmortem examinations in some hospitals include up to 85% of people coded as dying from cardiovascular disease, which provided considerable confidence in an accurate designation of the cause of death.22

Statistical analysis

To illustrate the distributions of body mass index in the four surveys from Cienfuegos (in 1991, 1995, 2001, and 2011), we used Stata SE version 12.1 to generate density plots through the Gaussian kernel function. To analyse changes in prevalence and mortality, joinpoint regression analysis was conducted using software developed by the Surveillance Research Program of the United States National Cancer Institute.23 This regression model allows identification of significant changes in linear trend slopes. The estimated annual change (%) was then computed for each mortality trend by fitting a regression line to the natural logarithm of the rates within each period or phase.

We did not use this procedure to analyse diabetes incidence, owing to missing data from the years during the crisis. Because incidence estimates are inherently unstable, we enhanced visual presentation by constructing moving averages for each year with available data, using the incidence data from the previous, current, and following year.

Results

Risk factor trends

From its lowest point in the mid-1990s, average daily intake of energy per capita increased monotonically, reaching pre-crisis levels in 2002 and levelling off in 2005 (fig 1⇓). On the other hand, physical activity had a slight downward trend after the mid-1990s, remaining stable from 2001, with more than half of the population being physically active. Although 80% of the population was classified as active in surveys conducted during the special period in 1991-95, this proportion fell steadily in the last decade, and is currently at 55% (fig 1). These population-wide changes in energy intake and physical activity were accompanied by large changes in body weight over this entire interval (figs 2⇓ and 3⇓).

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Fig 1 Physical activity, dietary energy intake, and smoking in Cuba, 1980-2010. Red shaded area=period of economic crisis; blue shaded area=period of economic recovery. Physical activity data recorded in 1987, 1988, and 1994 obtained from Havana surveys; data recorded in 1995, 2001, and 2010 come from national surveys. *1 kcal=0.00418 MJ

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Fig 2 Distributions of body mass index as recorded by national surveys conducted in Cienfuegos in 1991, 1995, 2001, and 2010

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Fig 3 Prevalence of obesity and diabetes, incidence, and mortality in Cuba, 1980-2010. Red shaded area=period of economic crisis; blue shaded area=period of economic recovery. Diabetes prevalence increased by 2.93% per year from 1980 to 1997, and 6.27% per year from 1997 to 2010. Diabetes mortality increased by 5.85% per year from 1980 to 1989, but fell by 0.68% per year from 1989 to 1996 and 13.95% per year from 1996 to 2002, before increasing by 3.31% per year from 2002 to 2010

Smoking prevalence (fig 1) slowly decreased during the 1980s and 1990s (42% in 1984, 37% in 1995), before declining more rapidly in the 2000s (32% in 2001, 24% in 2010). The number of cigarettes consumed per capita decreased during and shortly after the crisis. In 1990, 1934 cigarettes per capita were consumed (fig 1). This number changed to 1572, 1196, and 1449 cigarettes per capita in 1993, 1997, and 1999, respectively. Cigarette consumption has since remained stable.

Figure 2 depicts the distribution of body mass index from the Cienfuegos surveys of 1991, 1995, 2001, and 2010 with kernel density plots of each year’s measurements. During the special period of 1991-95, there was a weight loss of 5.5 kg across the entire range of body mass index (that is, not only among obese people), with a mean reduction in body mass index of 1.5 units. After a period of economic recovery and stability, an increase in body mass index of 2.6 units was observed from 1995 to 2010; weight regain also occurred across the entire population, irrespective of body mass index. These distribution shifts in body mass index were consistent across surveys. The proportion of the population in the normal weight category decreased from 56.4% at the end of the special period in 1995 to 42.1% in 2010. At the same time, proportions in the overweight and obesity categories increased by 19.4%, from 33.5% in 1995 to 52.9% in 2010 (web appendix 3).

Diabetes trends

Diabetes prevalence and incidence

Joinpoint regression analyses showed two different phases of diabetes prevalence (fig 3). The first phase had a slow and stable increase from 1980 (1.5 per 100 people) to 1997 (1.9 per 100 people), a total increase of 26.6% (2.9% per year). In the second phase, diabetes prevalence increased from 1.9 per 100 people in 1997 to 4.1 per 100 people in 2009 and 2010, a total increase of 115.8% (6.3% per year).

Incidence of diabetes fluctuated widely (fig 3). For the decade before the crisis, incidence was stable, between 1980 (1.5 per 1000 people) and 1989 (1.8 per 1000 people). The only data point in the middle of the economic crisis showed a decrease in diabetes incidence, falling to 1.2 per 1000 people in 1992. For the years immediately after the crisis, incidence was lower than pre-crisis levels (1 per 1000 people in 1996 and 1997 v 1.4 per 1000 people in 1999). Sharp increases were observed from 2000 onwards, peaking in 2002 (2.2 per 1000 people) and 2009 (2.4 per 1000 people). Thus, overall diabetes incidence decreased by 53% from its peak in the pre-crisis years (1986) to its lowest point after the crisis (1996 and 1997). Subsequently, incidence rose by 140% from 1996 to 2009.

Diabetes mortality

Joinpoint regression analysis of diabetes mortality showed four different phases (fig 3). The first phase, from 1980 to 1989 (pre-crisis years), was characterised by an increase of 60% (5.9% per year). The second phase from 1990 to 1996 overlapped with the special period in 1991-95, during which diabetes mortality stabilised (0.7% decrease per year). However, from 1996 to 2002, we recorded a decrease in diabetes mortality of 50% (13.95% per year). Finally, from 2002 onwards, mortality rose by 49% (3.31% per year; from 9.3 deaths per 10 000 people in 2002 to 13.9 deaths per 10 000 people in 2010), returning to pre-crisis rates.

Mortality trends

Coronary disease mortality

Mortality from coronary heart disease evolved in three phases (fig 4⇓). From 1980 to 1996, mortality fell consistently (reduction of 8.8%, 0.5% per year). After the crisis in 1996-2002, mortality decreased sharply by 34.4% (6.5% per year). After 2002, the rate of decline slowed to 7.4% (1.4% per year), similar to pre-crisis rates.

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Fig 4 Obesity prevalence and coronary heart disease, cancer and stroke mortality in Cuba (1980-2010). Red shaded area=period of economic crisis; blue shaded area=period of economic recovery; CHD=coronary heart disease. CHD mortality decreased by 0.50% per year from 1980 to 1996, 6.48% per year from 1996 to 2002, and 1.42% per year from 2002 to 2010. Cancer mortality decreased by 0.12% per year from 1980 to 1996, but increased by 0.47% per year from 1996 to 2010. Stroke mortality fell by 0.39% per year from 1980 to 2000, 5.03% per year from 2000 to 2004, and 0.01% per year from 2004 to 2010

Stroke mortality

Mortality from stroke mirrored the pattern of mortality from coronary heart disease, with a modest decrease of 6.9% lasting from 1980 to 2000 (0.4% per year) and a sharp fall between 2000 and 2004 of 13.6% (5.3% per year). From 2004 to 2010, mortality fell by 1.3% (0.01% per year, similar to pre-crisis rates).

Cancer mortality

Cancer mortality followed a distinctly different pattern to that observed in coronary heart disease, stroke, and diabetes, with two distinct phases (fig 4). From 1980 to 1996, a slight decrease of 2.4% in cancer mortality was observed (0.1% per year), which reverted to a slight increase of 5.4% in 1996-2010 (0.5% per year).

All cause mortality

Mortality from all causes, as expected, was highly influenced by trends in coronary heart disease and stroke, showing three different phases (data not shown). A prolonged decrease in mortality of 1.7% from 1980 to 1996 (0.1% per year) was followed a sharp decline of 10.5% from 1996 to 2002 (2.9% per year). From 2002 to 2010, there has been a modest decrease of 2% (0.7% per year).

Discussion

During the deepest period of the economic crisis in Cuba, lasting from 1991 to 1995, food was scarce and access to gas was greatly reduced, virtually eliminating motorised transport and causing the industrial and agricultural sectors to shift to manual intensive labour. This combination of food shortages and unavoidable increases in physical activity put the entire population in a negative energy balance, resulting in a population-wide weight loss of 4-5 kg.8 The decline in food availability was associated with a neuropathy outbreak in the adult population in 1993.24 25 The Cuban economy started recovering in 1996 with a sustained growth phase from 2000 onwards. Since 1996, physical activity has slightly declined. By 2002, energy intake had increased above pre-crisis levels.

As a result of the above trends, by 2011, the Cuban population has regained enough weight to almost triple the obesity rates of 1995. This U shaped, population-wide pattern in body weight is historically unique because of several factors: the initial weight loss occurred in a population that had been well nourished previously, lasted for five years, and affected people at all initial levels of body mass index.

Diabetes trends could have been substantially influenced by these population-wide changes in body weight. Diabetes prevalence surged from 1997 onwards, as weight started to rebound. Diabetes incidence decreased during the crisis, reaching its lowest point in 1996. The largest economic recovery saw diabetes incidence peaking in 2004 and 2009.

Five years after the start of the economic crisis in 1996, an abrupt downward trend was observed in mortality from diabetes, coronary heart disease, stroke, and all causes. This period lasted an additional six years, during which energy intake status gradually recovered and physical activity levels were progressively reduced; in 2002, mortality rates returned to the pre-crisis pattern. A particularly dramatic shift in diabetes mortality was observed: from 2002 to 2010, the annual increase in diabetes mortality was similar to that before the crisis. Moreover, declining rates of coronary heart disease and stroke slowed to annual decreasing rates similar to those before the crisis.

Comparison with other studies

The effect of high risk, preventive approaches on diabetes or cardiovascular mortality has been extensively studied and has reported conflicting and non-conclusive results. For example, the Look AHEAD clinical trial,26 aimed at reducing cardiovascular risk associated with diabetes through weight reduction and exercise, has been prematurely terminated for lack of an effect on cardiovascular mortality. Other high risk approaches, such as the prevention and control of diabetes through massive screenings, has recently shown no improvements in diabetes, cardiovascular, or all cause mortality.27 Overall, it seems that high risk preventive approaches have either not produced a beneficial effect on cardiovascular mortality or diabetes control and mortality, or have been unsuccessful in reducing risk to a sufficient degree to warrant a conclusion.

The complementary pathway to disease prevention, the population approach, has received scant attention in the literature. To our knowledge, the effect of population-wide weight regain on diabetes and cardiovascular mortality has not been previously studied. Research on population-wide interventions has so far only studied modelling studies28 or small scale interventions.14

Research on weight cycling, described in obese individuals undergoing repeated attempts at weight loss followed by weight regain, has reported conflicting results: either an increase29 30 31 32 or no association with general mortality.33 Specifically, no association between weight cycling and diabetes incidence has been recorded.34 35 Since individual weight cycling usually refers to multiple weight changes over an extended period, those results might have limited relevance for the population experience of a single cycle of weight gain, loss, and regain that we report here.

As shown in our results, smoking levels were affected by the crisis. The number of cigarettes smoked per capita in Cuba decreased in the crisis years, only to slightly recover afterwards and remain stable thereafter. Smoking prevalence has continuously decreased during the past 15 years in Cuba. The role of tobacco in the development and control of diabetes has been recently studied; both active and passive smoking are associated with increased incidence.36 This association is dose dependent37; therefore, the decrease in smoking in Cuba during the crisis may have contributed to the decline in diabetes incidence in those years. The effects of decreasing smoking rates should drive down the rates of diabetes incidence and mortality in the long term. In this case, the observed decline in smoking rates during and after the crisis should cause a decrease in diabetes mortality in the last decade of our study. The increase in diabetes mortality from year 2002 seems to rule out smoking as a major confounding factor in the observed trends, although it could be masking the true size of the effect of changes in dietary and physical activity on diabetes mortality. This consideration is analogous for coronary heart disease and stroke, which should fall as smoking prevalence declines.

Strengths and limitations of study

Our study presents the first observation of a population-wide event of this magnitude and its subsequent effects on public health. Population-wide shifts in other risk factors, such as cholesterol and blood pressure, have been described in large scale prevention interventions, for example, the North Karelia and FINRISK studies.38 In the Cuban experience, the changes in population-wide body weight were adaptive responses to dietary energy availability and energy expenditure; therefore, it is not possible to separate these two effects on mortality patterns.

Other unique effects of this experience should also be considered. Problems with food production in Cuba led to the creation and expansion of urban agriculture, allowing citizens to buy fresh produce directly from farmers. Large public health campaigns in schools and communities are currently in place using community gardening as an effort to improve nutrition education and diet quality.39 During the crisis, the Cuban government acquired and distributed more than one million bicycles, which contributed to the population-wide increase in physical activity.39 These unique features of the Cuban experience make it to that degree non-comparable with other examples of economic crises. For example, previous research on the health consequences of the Great Depression in the US showed that banking suspensions (as a proxy for large scale economic decline) was not followed by a decrease in mortality.40

As noted previously, controversy persists over the net benefit of generalised weight loss in modern populations.41 As articulated by Geoffrey Rose,15 a key element of a prevention strategy for diseases in populations with near universal exposure to the causal risk factor is a downward shift in the overall mean. The data presented here confirm this theory. The Cuban experience shows that within a relatively short period, modest weight loss in the whole population can have a profound effect on the overall burden of diabetes. In Cuba, weight loss also had a major effect on trends in cardiovascular diseases and all cause mortality. Although obesity is an important risk factor for cancer,42 only modest changes in cancer mortality were observed.

Our study has some important limitations. We had no data on diabetes incidence for most crisis years, and rates in the subsequent years showed wide fluctuations. Data for diabetes mortality were available for the whole study period, but might not have adequately represented the health burden of diabetes. Death certificates are subject to misclassification bias, although the parallel trends in cardiovascular and all cause mortality rule out substantial shifts away from diabetes to major illnesses that occurred at the same time—the most common of which would have been vascular in cause. The cyclic pattern of the observed trends makes a bias less likely, owing to widespread changes in coding of death certificates. Estimating dietary intake from food disappearance data has known limitations, but data from available dietary surveys for the years before, during, and after the special period were consistent with food disappearance data from the Food and Agriculture Organization.8

Conclusions and policy implications

We found that a population-wide loss of 4-5 kg in weight in a relatively healthy population was accompanied by diabetes mortality falling by half and mortality from coronary heart disease falling by a third. Furthermore, a rebound in body weight was associated with an increased diabetes incidence and mortality, and a deceleration of the decline in mortality from coronary heart disease. So far, no country or regional population has successfully reduced the distribution of body mass index or reduced the prevalence of obesity through public health campaigns or targeted treatment programmes.16 The latest reports in the US have documented a plateau in the epidemic curve of obesity in adults,43 children, and adolescents,44 but the public health effects of these changes have not yet been reported. It is therefore not possible to compare the Cuba findings with other populations. Therefore, the generalisability of our findings is uncertain. Nonetheless, these data are a notable illustration of the potential health benefits of reversing the global obesity epidemic.

What is already known on this topic

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  The health effects of population-wide changes in body weight on a well nourished population with a functioning universal health system is unknown

  
  
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  Large reductions in diabetes and cardiovascular mortality were noted after the population-wide weight loss in Cuba, during the economic crisis of the early 1990s

What this study adds

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  Body weight regain in the Cuban population was associated with an increase in diabetes prevalence, incidence, and mortality, as well as a deceleration in the previously declining rates of cardiovascular death

  
  
• 
  

  Small losses in body weight and prevention of body weight gain across the population could be a critical strategy in the prevention of non-communicable diseases

Notes

Cite this as: BMJ 2013;346:f1515

Footnotes

• 
  

  We would like to acknowledge our great respect and admiration for the Cuban people who faced extremely difficult social and economic challenges during the special period—and by making common cause against this tragedy held up with courage and dignity. This tragedy was “man made” by international politics and should never happen again to any population.

  
  
• 
  

  Contributors: MF and RC contributed to the original design. PO, MB, and AM organised and conducted data collection. UB conducted the statistical analyses. MF, UB, and RC carried on the systematic literature research. MF, UB, PO, BC, JFK, and RC were active in the interpretation of results. The manuscript was drafted by MF, UB, JFK, and RC, and reviewed by all authors. All authors have approved the final report. All authors had full access to the data in the study and take responsibility for its integrity and the accuracy of the data analysis. MF is the guarantor for this study.

  
  
• 
  

  Funding: No funding sources had any role in the decision to submit this manuscript or in its writing.

  
  
• 
  

  Competing interests: All authors have completed the Unified Competing Interest form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request from the corresponding author) and declare: no support from any organisation for the submitted work; no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous 3 years; no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work.

  
  
• 
  

  Ethical approval: The ethics committee of the University of Medical Sciences, Cienfuegos, approved protocols.

  
  
• 
  

  Data sharing: No additional data available.

This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 3.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/.

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Economic Hard Times in Cuba Reduces Rates Of Heart Disease And Diabetes

Medical News Today Article Date: 10 Apr 2013 – 11:00 PDT
http://www.medicalnewstoday.com/articles/258930.php

During the 1990s in Cuba, food was sparse and gasoline was nearly unavailable because of the US embargo and loss of Russian support; one of the positive consequences of that situation was a reduction in rates of diabetes and heart disease.

The “special period” (as it became known) was between 1991 and 1995 and consisted of people using donkeys to move loads, as well as the government importing 1.5 million bicycles from China for modes of transportation. The current study, published in BMJ, aimed to determine whether eating less, cycling, walking, and manual labor contributed to the health of the nation as a whole. In other words, might a change in whole nation’s dietary intake plus increased physical activity caused by transportation policies impact on the incidence of type 2 diabetes and cardiovascular disease?

The shortage of food and fuel in Cuba produced a reduction in dietary energy intake and a large increase in physical activity. These changes produced a population-wide weight loss of 4-5kg (8-11 lbs.) Significant decreases in death rates from coronary heart disease and diabetes were seen shortly after.

A team of investigators from Cuba, Spain, and the U.S. analyzed..:

• ..link between diabetes prevalence and population-wide body changes
  
• ..incidence and death rates from type 2 diabetes and cardiovascular disease
  
• ..cancer and all-causes

Cuba is a nation with a long history of public health and cardiovascular research, which provided the data needed from primary chronic disease registries, cardiovascular studies, and national health surveys. The Cuban population has seen economic and social changes directly associated with physical activity and food intake from 1980 to 2010.

The data used for the analysis included participants between the ages of 15 and 74 years and information on:

• height
  
• weight
  
• energy intake
  
• smoking
  
• physical activity

Dramatic Drop in Rates Seen Just From This Instance

Changes in physical activity and energy intake went hand-in-hand with changes in body weight. For example, between 1991 and 1995 there was a 5kg reduction on average, while between 1195 and 2010 a weight rebound was seen of 9kg.

The incidence of smoking fell during the 1980s and 1990s and decreased even more quickly in the 2000s.

The prevalence of diabetes continued to rise from 1997 as the population started to gain weight. It then decreased during the weight loss period, followed by another increase until it peaked in the weight regain years.

A sudden downward cycle in deaths from diabetes was seen five years after the beginning of the weight loss period, in 1996. This went on for about six years during which energy consumption status slowly recovered and physical activity levels decreased. In 2002, death rates went back to pre-crisis figures and a significant increase in diabetes deaths was seen.

Stroke and coronary heart disease death rates slowly dropped from 1980 to 1996 with a bigger decrease occurring after the weight-loss phase. During the weight regain phase, these declines stopped.

The investigators concluded that the “Cuban experienced in 1980-2010″ showed that within a short period, noteworthy weight loss in the whole population can greatly affect the overall burden of deaths from diabetes and cardiovascular disease.

They point out that findings show that a 5kg population-wide weight loss “would reduce diabetes mortality by half and CHD mortality by a third”, however, these findings are an unusual circumstance from this one experience. On the other hand, they do provide a “notable illustration of the potential health benefits of reversing the global obesity epidemic”.

Previous research has shown that there is a link between diabetes and heart disease. Diabetics are more likely to develop hardened arteries than non-diabetics.

A separate study demonstrated the association between sitting for long periods and developing heart disease and diabetes. Even for people who are physically active, sitting for long periods could raise the risk for both conditions.

Written by Kelly Fitzgerald

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“테러와의 전쟁 뒤에는 석유와 군산복학체가 있다”

2007년에 만들어진 <워 메이드 이지(War Made Easy)>라는 다큐멘터리가 있다. 말 그대로 전쟁이 쉽게 만들어진다는 뜻이다. 이 다큐는 미국이 2001년과 2003년 각각 아프가니스탄과 이라크를 침공할 당시 제작돼 미국인들에게 인간의 존엄성이 파괴당했던 베트남 전쟁의 아픈 기억을 되살려냈다.

전쟁은 쉽게 만들어진다. 실제로 전쟁을 하는 사람은 미군들이지만, 전쟁을 기획하고 결정하는 건 미국의 대통령이다. 문제는 안 해도 될 전쟁을 그럴듯한 명분으로 포장하는 것이다. <워 메이드 이지>는 그런 점을 짚었고 오늘 강의 역시 전쟁이 누구를 위한 것인지가 주제다. 결국 나오는 답은 교과서에서 말하는 것과 같은 애족애국과 동떨어진, 본질적으로 비즈니스 성격에 해당하는 전쟁을 미국이 벌였다는 것이다.

테러는 ‘정치적 동기를 지닌 폭력’이라고 정의된다. 우리는 오사마 빈 라덴의 알카에다나 팔레스타인의 하마스 같이 국가가 아닌 조직이나 개인에 의한 정치적 폭력을 테러라고 본다. 하지만 테러의 개념을 실제로 들여다보면 국가 테러로 인한 희생자가가 국가가 아닌 조직이나 단체에 의한 테러 희생자보다 훨씬 많다. 대표적인 게 나치 독일 시절 아돌프 히틀러가 수백만 명의 유대인과 동성애자, 장애인 등 이른바 ‘열등인간’을 살해한 것이다. 미국은 오바마 정부 들어 ‘테러와의 전쟁’이라는 용어를 쓰지 않지만, 이 용어 뒤에 숨은 국가적 폭력을 비즈니스 측면에서 생각해보자.

‘팍스 아메리카’는 누구를 위한 평화인가

▲ 김재명 성공회대 교수. ⓒ참여연대

‘소프트 파워’ 이론으로 유명한 조지프 나이 하버드대 교수는 인류가 경험인 세 가지 국제정치제체가 있다고 했다. 로마 시절의 세계제국제체, 중세시대 봉건체제, 무정부적 국제정치체제다.

우리가 사는 시대가 무정부적 국제정치제체다. 각국이 자기 나라를 자신이 지킨다고 하면서 서로 충돌하는 것이다. 세계정부가 없기 때문에 강대국이 국제법을 어겨도 제재를 할 수 없다.

유엔(UN)은 세계정부가 되지 못하고 갈등조정 능력도 허약하다. 미국이 유엔 안전보장이사회(안보리) 결의안도 없이 이라크를 침공했을 때 코피 아난 당시 유엔 사무총장은 “오늘은 국제사회가 슬픈 날”이라고 한탄만 했을 뿐 국제법에 의해 미국을 전쟁범죄 혐의로 법정에 세우는 역할을 하지 못했다.

1991년 소련 붕괴 이후 미국은 유일한 초강대국이 됐다. 미국은 강력한 군사력과 월스트리트로 상징되는 자본력, 그리고 할리우드 영화와 같은 연성(소프트) 파워로 세계를 지배했다. 미국은 로마제국 시절 누렸던 평화를 20세기로 가져와 ‘팍스 아메리카나’라는, 미국이 세계를 효율적으로 지배하고 끌어가는 세상을 꿈꿨다.

미국의 논리는 패권 체제가 안정을 가져온다는 것이다. 하지만 로마에 대항했던 카르타고 입장에서 보면 그 평화는 로마인들의 것이었고 자신들은 노예 처지였을 뿐이다. 마찬가지로 팍스 아메리카나는 미국의 평화이지 다른 국가의 평화는 아니다. 그래도 미국은 자비로운 패권국을 자처하며 가난한 나라를 도와주고 국제질서를 안정적으로 끌어간다고 주장한다.

이러한 배경에 기초해 미국은 9.11 테러 이후 전쟁을 벌였지만 비판적 지식인들은 전쟁의 가장 큰 피해자가 미국이라고 지적한다. 이라크 바그다드로 진격하는 탱크에 이라크 국민들이 꽃을 던지리라 기대했지만 오히려 거센 저항에 부딪혔다. 미국에 대한 감정만 나빠졌다는 것이다. 하지만 우파 지식인들은 미국의 패권이 없다면 세계는 암흑시대로 돌아간다고 반박하고 있다.

미국의 숨어 있는 국방 예산

군사력을 보면, 9.11 이후 현재 미국은 총 63개국에 군대를 주둔시키고 있다. 많게는 한국처럼 몇만 명이 주둔하는 경우도 있다. 142만 명의 미군 중 25만 명에 해외에 있다.

미국의 국방비는 지난해 약 7000억 달러였다. 9.11 테러 전인 1999년에는 3000억 달러 수준이었다. 약 10년 동안 두 배 이상 늘어난 것이다. 그럼 그 10년 동안 미국 경제가 두 배로 성장했을까? 그렇지 않았다. 미국의 정부 예산이 두 배로 늘어난 것도 아니었다. 현재 미국의 국가부채가 총 14조 달러다. 지난 10년간 엄청난 부채가 누적됐고 지금 미국의 경제가 힘든 것 역시 아프간과 이라크에서 쓴 돈 탓이 크다.

미국의 국방비는 2001년부터 계속 상승곡선을 그렸고 오바마 행정부는 앞으로 국방비를 2010년 6980억 달러에서 2011년 6710억 달러, 2012년에는 6310억 달러로 줄이겠다고 했지만 실제로 국방예산이 줄어드는 것은 아니다. 아프가니스탄과 이라크 전쟁이 소강상태로 접어들면서 지출이 그 정도나마 줄어들게 된 것이다. .

게다가 미국에는 숨어있는 국방예산도 있다. 집계되는 국방예산은 국방부만 대상으로 할 뿐 미 중앙정보국(CIA) 등에 있는 대테러 전문가들이 쓰는 예산은 들어 있지 않다. 이 숨은 예산을 합치면 미국의 실제 국방관련 예산은 최소 3000억에서 7000억 달러까지 늘어날 수 있다.

예를 들어 미 에너지부에서 핵무기 제조 및 관리에 편성한 200억 달러가 있다. 국무부는 ‘테러와의 전쟁’ 대신에 ‘해외비상작전’으로 이름을 바꾼 분야에 85억 달러를, 전 세계 친미 국가들의 군 장성을 관리하는 비용인 대외군사기금(FMF)으로 55억 달러를 쓴다. 미 연방수사국(FBI)과 CIA도 테러 대비 및 해외비상작전 예산이 있다. 이런 돈들은 일반인들이 열람할 수도 없다. 미국의 국방예산이 줄었으니 앞으로 평화롭게 갈 것이라는 예상은 단면적인 얘기다.

또 미국의 국방부 예산은 기본예산과 해외비상작전 예산으로 갈려 있는데, 정부가 줄이겠다고 한 예산은 후자다. 5100억 달러에 달하는 기존 예산 중 3000억 달러는 미국 군수업체들이 받아간다. 그 돈은 줄어들지 않는다. 내년도 예산도 마찬가지다.

미국의 중동정책 목표, 민주주의 확산이 아니다

냉전 시절 미국의 대소련 전략은 한마디로 봉쇄였다. 세력이 커지는 걸 막는다는 것이다. 그런데 소련 붕괴 이후 미국의 대외전략을 물으면 대답이 각각 다르다. 한마디로 말하기 힘든 것이다.

<미국의 거대전략>이라는 책을 쓴 로버트 아트 미 브랜다이스대 교수는 미국의 대외전략에 대해 △ 미국 본토에 대한 공격 방어 △ 유라시아 지역에서 강대국들의 전쟁 방지 △ 값싼 석유의 안정적 공급 등을 들었다. 이 거대전략의 목표는 미국의 지구적 지배력을 앞으로도 계속 이어가는 것이었다. 현실을 그대로 반영한 진단이었다.

레이건 행정부 시절 중동지역을 책임졌던 앤서니 지니 미군 중부군 사령관은 전 세계 석유매장량의 62% 이상이 페르시아만 일대에 있는 만큼 미국과 연합국들은 걸프지역 석유자원에 자유롭게 접근할 수 있어야 한다고 말했다. 20세기 전반까지는 강대국들이 식민지를 소유해 자원을 가져갔지만 이제는 자유로운 접근, 즉 ‘효율지배’를 통해 주권은 허울로 남겨놓고 경제를 지배해야 한다는 것이다.

이 때문에 미국이 추진한 중동정책의 본질은 민주주의의 확산이 아니었다. 그 나라가 독재국가인지 여부가 아니라 친미 국가인지 여부가 중요했다. 사우디아라비아는 의회도 없는 독재국가지만 미국이 사우디에 민주주의를 얘기했다는 말은 들어본 적이 없다. 반면에 이란은 핵무기를 만들지도 않았는데 핵무기 사찰을 해야한다고 미국 지도자들은 열을 낸다.

이집트의 경우 주요 산유국도 아니고 호스니 무바라크 전 대통령은 독재자였지만 오바마 입장에서는 그게 중요한 게 아니었다. 미국의 중동정책을 지지하느냐 여부가 문제였다. 무바라크는 미국의 친 이스라엘 일방주의와 석유 정책을 지지했다. 이것이 미국의 이중 잣대다.

미국과 이스라엘은 중동 평화를 위협하는 나라라고 해도 틀린 말은 아니다. 팔레스타인계 지식인으로 몇 년 전 사망한 에드워드 사이드 전 콜롬비아대 교수는 미국의 중동 전략을 ‘친미국가 만들기’라고 지적했다. 이라크의 경우 미국이 후세인을 제거한 이유는 단순히 석유 확보 차원이 아니라 후세인이 이스라엘에 미사일을 쐈기 때문이라는 것이다.

아랍을 연구하는 미국의 전문가들이 미국의 중동정책을 잘못 이끌어간다는 비판도 있다. 일례가 버나드 루이스 미 프린스턴대 명예교수의 동심원 이론이다. 이 이론에 따르면 동심원의 맨 바깥에는 시리아, 이라크, 리비아, 이란 등 정권과 국민 모두 미국을 싫어하는 국가가 있다. 그 안 동심원에는 요르단, 사우디, 이집트, 모로코 등 친미 성향의 정권이 있지만 국민들은 반미 성향인 국가가 있다.

마지막으로 동심원 가운데에는 쿠웨이트, 카타르, 바레인, 아랍에미리트연합(UAE) 같이 상대적으로 정권과 국민 모두 친미적 성향을 가지고 있는 나라가 있다. 미국의 중동정책은 그 중심부를 확장하는데 있다는 것이다. 이 이론은 단순 명쾌한 논리를 좋아하는 조지 부시 전 대통령의 성격과 맞아떨어졌다. 이에 따라 공격을 당한 게 후세인과 카다피다.

미국의 중동 민주화 논리는 모순이다. 아프간과 이라크를 침공했지만 다른 국가들을 바라보진 않았다. 미국은 우방인 이스라엘이 핵무기를 가진 채 팔레스타인을 탄압하는 것을 감싸면서 이란을 친미 국가로 둘러싸 포위하고 있다. 중동의 반미 감정이 높을 수밖에 없다. 하지만 보통 미국인들은 중동이 왜 자신들을 미워하는지 잘 이해하지 못한다.

리비아의 무아마르 카다피 국가원수와 시리아의 바샤르 알아사드 대통령의 차이점은 무엇일까? 둘 다 독재자이고 각 나라에서 국민적 저항이 일고 있지만, 알아사드는 리비아의 독재자 아버지 하페즈 알아사드로부터 정권을 이어받아 나라를 공포로 몰아넣은 2대 독재자다. 어찌 보면 카다피보다 더 악랄하다고 할 수 있다.

하지만 국제사회가 두 나라를 바라보는 시각에는 큰 차이가 있다. 나토(NATO)는 리비아 인들의 인권을 지켜준다는 명분으로 공습을 가했다. 시리아는 찬밥 신세다. 이 두 독재자의 운명을 가른 변수는 석유의 유무다. 석유 때문에 카다피는 운명이 고단해진 처지가 됐지만 알아사드는 그렇지 않다.

이익이 있으면 개입하고 없으면 안하는 게 국제사회의 냉엄한 현실이다. 리비아 석유가 리비아에서는 하루 160만 배럴의 원유를 생산한다. 시리아에서 나오는 석유는 이보다 훨씬 작다. 유럽국들은 리비아의 석유를 탐내지만 미국은 원래 리비아 석유는 별로 수입하지 않았다. 이번 리비아 사태에서 미국은 그다지 개입하지 않은 반면, 프랑스나 영국 등이 있는 나토군이 열심이었던 이유다.

미군은 전 세계 7개의 사령부를 두고 있는데, 이중 산유국이 많은 중동 지역을 관장하는 곳에 중부군 사령부다. 미국 경제의 숨통을 쥐고 있는 중동의 석유 확보를 군사적 물리력으로 뒷받침하는 게 중부군 사령부다.

<블러드 다이아몬드>라는 영화를 보면 아프리카 시에라리온의 다이아몬드를 둘러싼 인간의 추악한 욕망이 잘 드러난다. 마찬가지로 ‘블러드 오일’이라는 말도 존재한다. 20세기 들어 석유는 국제분쟁의 주요 원인이었다. 2차 세계대전 당시 일본의 진주만 공습도 미국이 일본의 중국 침공을 이유로 석유 공급을 끊으려고 하자 동남아 지역의 석유를 확보하기 위해 거치적거리던 미군을 공격한 것이라는 해석도 있다.

문제는 석유가 유한 자원이라는 점이다. 석유 지질학자인 킹 허버트에 따르면 미국은 1970년대 석유 생산량이 정점을 찍었다. 2011년에 세계가 ‘오일 피크(석유생산량 최정점)’을 찍었다는 말도 있다. 2011년이 정점인지는 확실하지 않지만 세계가 오일 피크 시대로 접어든 건 사실이다. 새로운 석유 매장층을 발견한 횟수도 1950년대 이후 계속 줄어왔다.

미국 내 석유 생산량이 정점을 찍고 내려온 반면 수입량은 점점 늘어났다. 미국과 유럽 국가의 석유 시추량은 10년 이내로 바닥이 날 수 있는 반면, 중동 지역은 앞으로 50~100년 동안 석유 생산이 가능하다. 그래서 중동 석유에 대한 실효적 지배가 필요하다는 말이 자꾸 나온다.

미국은 전 세계 인구의 5%를 차지하지만 석유 소비량은 21%에 달한다. 하루 석유 소비량이 2000만 배럴이다. 연간 70억 배럴인데 석유 매장량은 전 세계의 2.2%에 불과하다. 이 때문에 석유 수입량 역시 전 세계의 21%에 달한다.

미국으로선 안정적인 석유 공급원을 찾는 게 최대 과제다. 부시 대통령 시절 이전에도 미국 대통령의 가장 큰 관심사는 석유 확보였다. 당시 캘리포니아주 등에서 대규모 정전이 일어나 에너지 문제가 대두되던 시절이었다. 이 때문에 미국은 반미 독재자로 부상해 원유 판매 대금을 달러가 아닌 유로로 받겠다고 나선 후세인의 이라크에게 대량살상무기라는 누명을 씌우고 점령한 것이다. 이런 배경 때문에 이라크에 석유가 없었다면 미국의 침공도 없었을 것이라는 말도 나온다.

반미 정권이 들어선 베네수엘라나 이란은 몇 년 전부터 미국을 견제하는 차원에서 석유의 무기화가 필요하다고 예기한다. 러시아나 중국도 석유시장에 적극적으로 참여해 미국의 심기를 적잖게 건들이고 있다. 미국의 전문가들은 석유가격 상승 원인으로 신흥 경제국인 중국의 수요 증가를 꼽지만 본질은 석유의 수요와 공급 차원에서 경제 외적인 정치 위기가 대두됐기 때문이다. 미국의 대외정책이 잘못될 경우 지구촌에 엄청난 석유파동이 닥칠 수 있다. 한국도 미국과 동맹으로 묶여 있는데 이에 따른 유탄을 맞지 않을지 걱정되는 부분이다.

또 하나의 미국 경제, 군수산업

넬슨 만델라 전 남아프리카공화국 대통령은 미국이 이라크 전쟁을 밀어붙이는 까닭에 대해 미국의 군수업체와 석유회사를 즐겁게 하기 위해서라고 말한 바 있다. 미국의 국방예산과 마찬가지로 무기생산 기업의 매출 역시 전쟁이 일어난 이후 배로 뛰었다. 일례로 록히드마틴이 올리는 매출은 한국의 국방예산보다 많다. 전 세계 100대 군수기업 중 미국 기업이 45개다.

미국의 무기 수출량도 엄청나다. 2006년부터 2010년까지 주요 재래식 무기 수출국을 보면 미국은 국제 시장에서 30%를 차지한다. 미국산 무기의 주요 수입국은 한국이 1위고 호주, UAE가 뒤를 잇는다. 파키스탄, 그리스같이 가난한 국가들도 미국의 무기는 엄청나게 들여온다. 중동국가의 국방비 비율은 국민총소득(GNP) 대비 6.8%에 달해 전 세계 평균보다 두 배 이상 높다. 친미 성향의 정권이 ‘오일 머니’로 미국으로부터 무기를 사들여 중동을 세계에서 가장 군사화된 지역으로 만들고 있다.

9.11 테러 이전에는 소련의 붕괴로 재고가 쌓여 경영이 엉망이었던 미국 군산복합체는 전쟁으로 호기를 맞았다. 군산복합체란 군부와 방위산업체의 상호의존체제를 일컫는 용어다. 군부와 민간기업, 정치가가 각각의 이익을 위해 유형 무형의 제휴를 유지하면서 때때로 언론까지 끼어들어 국방 지출의 증대를 도모하는 사회적 유착구조를 말한다.

군산복합체 체제에서 퇴역 장성이 군수기업에 입사해 시장을 개척하거나 정계에 로비를 해 새로운 군사 프로젝틀 진행하는 게 대표적인 예다. 로버트 게이츠 전 국방부 장관이 물러난 건 군산복합체의 이해관계를 대변해 재정 지출을 줄이려는 오바마 대통령의 심기를 건들였기 때문이라는 해석도 있다. 현재 리언 파네타 국방장관은 연방정부 예산회계를 맡던 인물이다.

‘죽음을 파는 상인’들은 정부에 끝없는 로비를 벌인다. 록히드마틴이 개발하는 스텔스 전투기에 돈이 너무 많이 들어가서 오바마 대통령이 지원금을 줄이려고 하자 250명의 의원들이 서한을 보내 말혔다. 군수업계의 이해관계를 대변하는 세력이 그만큼 많다는 걸 의미한다.

칼라일 그룹은 전현직 정부 고위층을 영입해 ‘안면 자본주의’를 실현한 대표적 예다. 아버지 부시와 아들 부시, 프랭크 칼루치 전 국방장관, 제임스 베이커 전 국무장관 등이 퇴임 후 이곳에서 기업의 이익을 위해 일했다. 딕 체니 전 미국 부통령은 에너지기업 핼리버튼의 회장을 겸하면서 이라크 석유시설 복구 사업을 수의계약해 해마다 15만 달러의 연봉을 받고 1800만 달러의 스톡옵션을 보유했다.

미국이 국방예산 중 기본예산은 감축하지 않은 탓에 군산복합체를 당장 해체할 수 있는 가능성은 없지만 장기적으로 미국의 대외정책을 평화 지향적으로 바꾸고 군수업계가 무기가 아닌 다른 제품을 만들 수 있도록 함으로써 미국의 경제구조를 개편하려는 노력이 필요하다.

석유와 무기 산업을 뒤에 업은 미국의 패권주의적 대외정책의 희생자는 민초 뿐 아니라 일반 미군 병사들이다. 앞으로 우리가 걱정해야 할 건 미국이 계속 이러한 정책으로 반미 국가를 건들여 제3차 석유파동이 일어나고 전쟁으로 번질 가능성이다. 평화를 사랑하는 이들이 미국의 대외정책을 계속해서 비판해야 하는 이유다.

Mining for Profits in International Tribunals / Institute for Policy Studies (2011. 11. 21)   
 = 국제재판소에서의 이익 추구 / 정책연구소 

* 보고서 원문은 첨부파일… 내용 소개는 프레시안 기사… 참조
 
 요약 : 천연자원의 국제가격이 상승하면서, 다국적 기업들과 자국의 천연자원을 통한 이익을 증대시키려는 각국 정부들과의 갈등이 심화됨. 이 과정에서 다국적 기업들은 자유무역협정(FTA)과 양국간투자협정(BIT)에 의거해 그들의 이윤을 감소시킨 정부의 조치에 대한 보상을 요구하며 국제재판소에 ‘투자자-국가’ 소송을 제기함. 이 보고서는 다국적 기업들이 국제중재재판소에서 이익을 추구하게 하는 제도적 장치를, 특히 국제투자분쟁해결기구(ICSID)의 석유, 광산, 가스 산업과 관련한 소송 사례를 분석하면서 설명함. 저자는 석유, 광산, 가스 산업과 관련한 투자자-국가 소송이 특히 라틴아메리카에서 증가하고 있으며, 이러한 소송 증가가 원자재 가격 상승과 일치함을 지적함. 더불어 이러한 소송 증가로 피제소국의 경제적 비용이 증가하며 이는 향후 환경·사회적으로 책임 있는 입법행위를 어렵게 할 수 있다고 주장함

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“ISD 피해, 중남미 국가에 집중…미국과 FTA 때문”
다국적기업 ISD 활용사례, 미국과 FTA 맺은 나라에 피해 집중

프레시안 기사입력 2011-12-06 오후 3:34:12

천연자원 가격 상승에 발맞춰 다국적 기업들의 투자자국가제소제(ISD) 이용이 급증한 것으로 나타났다. 특히 ISD 피해의 대부분이 중남미 국가들에 몰렸으며, 이로 인해 피제소국의 경제적 비용이 급증한 것으로 조사됐다.

이는 박주선 민주당 의원실이 제공한 미국 워싱턴 소재 정책연구소(IPS, Institute for Policy Studies)의 지난달 보고서 ‘국제재판소에서의 이익 추구(Mining for Profits in International Tribunals)’에 소개된 내용이다. 보고서는 특히 엘살바도르와 에콰도르 정부가 ISD로 인해 피해를 입은 사례를 조명했다.

엘살바도르는 지난 2005년 코스타리카·과테말라·온두라스·니카라과·도미니카공화국과 함께 미국과 중미자유무역협정(CAFTA)을 체결했다. 에콰도르와 미국은 지난 2004년 FTA를 추진했으나 2006년 중단했다

ISD 사례 절반 중남미에 집중

보고서를 보면 지난 11월 현재 국제투자분쟁해결센터(ICSID)에는 137건의 중재재판이 진행 중이며, 이들 중 43건이 원유, 가스, 채굴산업과 관련됐다. 2000년만 해도 ICSID에 오른 천연자원 관련 중재재판은 3건에 불과했다.

보고서는 천연자원 관련 중재재판이 급증한 이유로 관련 자원 가격의 급격한 상승을 꼽았다. 2000년 1월 배럴당 25달러이던 원유 가격은 지난 9월 현재 100.8달러까지 치솟았다. 온스당 282달러이던 금값은 같은 기간 무려 다섯 배나 오른 1900달러가 됐다.

그런데 특기할만한 점은 천연자원 관련 중재재판 43건 중 58%에 달하는 25건이 남미 국가를 상대로 일어났다는 것이다. 남미와 마찬가지로 보존 천연자원이 많은 아프리카는 8건(19%), 동유럽은 5건(12%), 중앙아시아는 4건(9%)에 불과했다.

보고서가 직접 명기하진 않았지만, 중남미 국가 상당수는 북미자유무역협정(NAFTA), CAFTA 등의 FTA를 미국과 체결했다. 페루, 콜롬비아, 파나마 등은 미국과 FTA를 맺었거나, FTA 발효를 추진 중이다.

ISD로 국가 부담 늘어나

이와 관련, 보고서는 몇 가지 ISD 사례를 열거했다. 이들 사례 대부분은 국내에 처음 소개된다.

캐나다의 채굴기업 퍼시픽 림 케이먼 LLC(Pacific Rim Cayman LLC, 퍼시픽 림)는 지난 2009년 CAFTA를 맺은 엘살바도르 정부를 상대로 7700만 달러 규모의 소송을 걸었다. 환경부가 환경파괴와 공공 건강의 침해를 우려해 ‘엘 도라도’ 금광에 대한 추출 허가를 주지 않았기 때문이다. 이는 CAFTA 체제에서 ISD가 적용된 최초의 사례다. 보고서는 “캐나다는 CAFTA에 참여한 국가가 아니지만, 퍼시픽 림은 미국 네바다에 있는 자회사 레노(Reno)를 통해 CAFTA의 ISD 메커니즘에 접근 권한을 갖게 됐다”고 설명했다.

이미 무차별 채굴산업에 반대하는 엘살바도르 시민단체는 연합체를 만들어 저지활동을 벌이고 있었다. 이들은 환경과 건강권 침해를 우려해 29개의 채굴 프로젝트를 반대해왔으며, 이 과정에서 지난 2년 간 두 명의 활동가가 살해당하기도 했다.

엘살바도르 정부는 “차별 대우”라는 퍼시픽 림의 주장에 근거가 없다고 강조했다. 퍼시픽 림에 채굴권을 주긴 했으나, 이 권리가 채굴사업의 자동적인 권리를 보장한 것은 아니라는 얘기다. 그러나 2010년 ICSID는 엘살바도르 정부의 주장을 기각하고 사건을 진행시켰다.

이 과정에서 2009년 8월, 커머스 그룹(Commerce Group)과 샌 세바스찬 골드 마인(San Sebastian Gold Mines)사가 엘살바도르 정부를 상대로 또 1억 달러 규모의 중재재판을 ICSID에 걸었다. 이 소송 역시 추가 채굴권에 관한 기업과 정부의 견해 차이로 인해 발생했다.

커머스 그룹의 중재재판 요구는 ICSID에서 기각됐으나, 엘살바도르 정부는 소송비용으로 80만 달러를 썼다. ISD 제도로 인해 중재재판에서 승소하든 패소하든, 정부 부담은 늘어나는 셈이다.

지속적으로 터지는 ISD 악용 사례

중남미 국가에서 이와 같은 사례는 무수히 많다. <프레시안>이 지난 2월 소개한 렌코그룹과 페루정부의 소송뿐만 아니라 다국적 기업의 ISD 활용 사례는 지속적으로 새로이 알려지고 있다. (☞ 관련기사 : FTA 독소조항 ISD, 국내법은 이렇게 무너졌다)

지난해 3월 30일, 다국적 기업 셰브론(Chevron) 사는 에콰도르 정부를 국제상거래법위원회(UNCITRAL)에 제소했다. 에콰도르 정부가 국내 시장에 쓰일 원유를 싼 값으로 거대 원유기업에 팔고, 국제 시장에는 비싼 값으로 팔았다는 이유다. 셰브론 사는 에콰도르 법정에 이 사건을 가져갔으나, 이후 국제중재재판소로 사건을 다시 끌고갔다. UNCITRAL 역시 ISCID와 마찬가지로 ISD 중재재판을 여는 곳이다.

UNCITRAL은 에콰도르 법정이 이해하기 힘든 이유로 이번 사건을 끌었다고 판단했고, 이는 미국과 에콰도르의 양자간 투자협정(BIT) 위반이라고 판단했다. 셰브론은 이 7억 달러짜리 소송에서 승소했다. 7억 달러는 에콰도르 국내총생산(GDP)의 1.3%에 달하는 규모다.

캐나다의 채굴회사 블랙파이어(Blackfire)는 지난해 2월 멕시코 정부를 상대로 ISD를 활용했다. 치아파스 지역의 중정석 광산 개발을 멕시코 정부가 막았다는 이유로 NAFTA의 투자 관련 조항을 근거로 8억 달러 상당의 중재재판을 신청한 것. 이미 환경파괴를 우려한 지역민과 활동가들의 반대는 오래 전부터 이어졌으며, 이 과정에서 2009년 11월에는 블랙파이어에 가장 비판적이던 활동가인 마리아노 아바르카 로블레로가 집 현관에서 총에 맞아 죽기도 했다.

이 밖에도 페루 정부는 베어 크릭 채굴사에, 베네수엘라 정부는 크리스탈렉스사에 의해 국제법정에 끌려갔다.

정책연구소는 “ISD에 따라 중남미 국가가 입는 잠재적인 경제 충격은 심각한 수준”이라며 “중남미 국가에 늘어나는 ISD 제소와 경제적 비용은 미래 환경과 입법활동을 방해할 것”으로 우려했다.
 

     
/이대희 기자

상반기 유가 110弗 넘을수도

출처 : 한국경제 입력: 2011-02-07 17:48 / 수정: 2011-02-08 04:21
http://www.hankyung.com/news/app/newsview.php?aid=2011020736521

 이집트 사태가 지속될 경우 국제유가가 올 상반기에 배럴당 110달러를 넘어설 수 있다는 전망이 나왔다.

7일 로이터통신에 따르면 이마드 알 아티키 쿠웨이트 최고석유기구 이사는 “유가는 올 상반기에 배럴당 110달러에 이를 것”이라며 “이집트의 정정불안이 계속되면 그 수준을 뛰어넘을 수도 있다”고 말했다. 북아프리카와 중동 지역은 세계 원유 소비량의 3분의 1을 생산한다.

이집트는 자체 석유 수출 규모는 미미하지만 이집트가 관리하고 있는 수에즈운하와 카이로 인근을 지나는 수에즈~지중해 송유관의 폐쇄가 국제원유 시장에서 매우 큰 리스크로 지적되고 있다.

수에즈운하는 하루 150만~200만배럴의 원유를 수송하고 있고 수에즈~지중해 송유관도 매일 100만배럴의 원유를 실어 나른다. 세계 하루 원유 소비량의 3%에 해당하는 물량이다. 일부 전문가들은 수에즈운하가 폐쇄돼도 우회 운송로를 통하면 되는 만큼 유가 폭등은 일시적일 것으로 보고 있다.

아티키 이사는 “석유수출국기구(OPEC) 회원국들은 유가가 생각보다 빨리 110달러를 넘어서면 6월 정례회의 이전에 긴급회의를 소집해 대책을 논의할 수도 있다”고 말했다.

한편 OPEC 장관들은 오는 22일 사우디아라비아에서 열리는 국제에너지콘퍼런스에서 원유 생산 정책에 대해 토론할 예정이다.

김태완 기자 twkim@hankyung.com


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[석유의 역사]

인류는 기원전부터 메소포타미아·터키 등에서 석유를 사용해왔다.『구약성서』에도 노아의 방주 표면에 방수용으로 아스팔트를 사용했다는 기록이 있으며, 기원전 400년 경에 페르시아군이 아테네를 공격할 때도 방화용 기름을 화살촉에 묻혀 사용했다는 기록이 있다.

뿐만 아니라 13세기 경에는 미얀마나 카스피해 연안 등에서 원시적인 채굴도구를 사용했다는 기록이 있다. 또한 15세기에 스페인 탐험가들이 쿠바, 멕시코, 볼리비아, 페루 등의 신대륙에서 지상에 노출된 기름을 발견했다는 기록도 있다.

신대륙 탐험의 붐이 한창이던 1556년에 독일의 광물학자 아그리콜라(Georgius Agricola)는 ‘석유의 정제와 회수에 관한 책’을 저술하면서 석유(petroleum)라는 말은 처음으로 사용했다. 그는 그리스어와 라틴어에서 바위나 돌을 뜻하는 페트라(Petra)와 기름을 뜻하는 올레움(Oleum)을 합성하여 석유(petroleum)라는 합성어를 만들었다고 한다.

그러나 인류의 생활에서 석유가 진정으로 중요한 위치를 차지하게 된 것은 19세기 후반에 미국에서 유전을 개발한 이후라고 할 수 있다. 자동차, 기관차, 비행기 등이 발명되자 석유는 인류 문명의 필수불가결한 자원이 되었다.

그렇다면 우리나라에서는 언제부터 석유가 들어왔을까?

정확하게 언제 누구에 의해 석유가 들어왔는지, 석유라는 말을 누가 제일 먼저 사용하기 시작했는지는 확실히 모른다. 다만 구한말 일본을 통하여 석유가 도입되기 전에 조선후기 실학자들의 저서에 석유라는 단어가 먼저 등장하고 있다.

이덕무는『청장관전서(靑莊館全書)』제 65권「물산(物産)」의 ‘광물’조에서 “석유(石油)가 월후(越後, 에찌고)의 촌상(村上, 무라가미) 근처 산기슭에서 샘물에 섞여 나는데, 그 고장 사람들이 풀(草)로 떠서 항아리에 담아 두고 등유(燈油)로 쓴다. 근강(近江 오우마)의 율본군(栗本郡, 구리모도 고오리)에서 연토(燃土, 석탄)가 나므로 산과 들을 파서 채취하는데, 흙덩이가 흑색이며 땔나무를 대신한다.”고 기술했다.

최한기는『기측체의(氣測體義)』(1836년) 제 2권에서 ‘여러가지 물과 불’을 설명하면서 석유를 언급했고, 이규경도『오주연문장전산고(五洲衍文長箋散稿)』(19세기 중엽)「물리소지(物理小識)와 직방외기(膱方外紀)에 대한 변증설」에서 석유를 설명했다.

그러나 근대적 의미의 ‘석유(petroleum)’를 처음 체험한 사람은 1876년 수신사로 일본을 방문한 김기수로 추정된다. 그는『일동기유(日東記游)』제 3권의「물산(物産) 26칙」에 “기름은 고래고기의 기름을 뽑아서 만들기도 하고, 또는 나무의 액체를 뽑은 것도 많았다. 요사이는 모두 석유(石油)를 쓰고 있는데, 기름을 뽑는 방법은 미처 듣지 못하였다.”는 기록을 남겼다.

한편 1881년(고종 18)에 조사시찰단으로 일본에 간 이헌영은 요코하마항(橫濱港)에서 일본인 통역관 하야시(林又六)에게 세관 업무에 관한 질문을 하던 중에 ‘석유(石油)’에 관한 다음과 같은 이야기를 들었다.

“석유(石油) 한 가지 물품만으로도 족히 일본을 멸할 수 있습니다. 일본 나라 안에서 산출되는 석유는 이것을 60주(州)에 분배하면, 사흘 동안 쓸 것에 불과합니다. 미국에서 수입하는 양이 백만에 이르고 있으니, 그 값이 은으로 거의 1천 7~8백만 냥이 됩니다. 일본은 종래에 채자유(菜子油)를 써 왔으며, 나라 사람들이 쓰고도 남았던 것입니다. 그렇지만 석유는 값이 헐하기 때문에 가난한 백성들이 사지 않을 수 없습니다.” (출처 : 이헌영,『일사집략(日槎集略)』(人),「문답록(問答錄)」)

하야시는 석유의 수급을 무기로 사용할 수 있음을 간파하고 있었다. 이헌영이 하야시에게 들었던 이 이야기는 태평양전쟁으로 현실화되었다. 1931년 만주사변 이후 일본의 중국침략이 노골화되자 미국이 경제봉쇄조치의 일환으로 일본에 대한 석유수출을 중단하였다. 일본은 이에 대한 타개책으로 인도네시아와 그 주변의 말레이시아, 필리핀 등을 ‘남방자원지대’로 분류하여 침략했다. 일본은 성공적인 남방침략을 위하여 ‘진주만 기습’과 ‘필리핀 공습’을 단행하였다. 석유가 제2차 세계대전의 발발 원인 중의 하나였던 것이다.

이헌영이 일본을 시찰하고 돌아온 시기를 전후로 일본으로부터 석유가 들어왔던 것으로 추정된다. 그리고 일상생활에서 ‘석유(石油)’라는 말도 널리 사용되기 시작했다. 1884년 5월 5일에 발간된『한성순보』제20호에는「지유정천(地油井泉)」라는 기사를 통하여 석유를 소개했다. 이 기사에서는 “지금으로부터 20년 전에 미국 사람이 처음으로 유정(油井)을 채굴하여 크게 이익을 올리게 되자 이때부터 유정을 다투어 개발”했으며, “이 기름이란 게 값이 싸면서도 불빛은 매우 밝기 때문에 각국 사람이 다투어서 이 지유(地油)를 구매하였으며 별명을 석탄기름”이라 한다고 밝히고 있다.

1891년에 스콧(James Scott)이 편찬한 영한사전인『English-Corean Dictionary』에는 ‘Kerosene’의 번역어로 ‘셕유’가 등재되어 있다. 1895년에 출간된 표제어를 한글로 쓰고 한자로 뜻을 풀이한 대역사전인『국한회어(國漢會語)』에도 ‘석유=石油’라는 표제어가 있다.

또한 석유는 1895년 을미사변 당시 명성황후 시해에도 사용되었다.『고종실록』32년(1895년) 11월 14일 경술에는「반역 음모죄인 박선, 이주회, 윤석우 등에 대한 판결 선고서」에는 “手로 軒端에 曳至야 劍으로 後에 黑衣로 卷야 石油로 灌야 至於火라(손으로 달비채를 휘어잡고 난간 끝까지 끌고 가서는 검으로 가슴을 찌른 후에 검은 빛깔의 천으로 말아서 석유를 치고는 불태워 버렸다.)”는 대목에서 ‘석유’가 범행도구로 사용되었음을 알 수 있다.

‘석유’는 1895년에 발간된 유길준의『서유견문』이나 1897년에 발간된 게일(Gale)의『한영자전』, 그리고 황현의『매천야록』에도 등장한다. 또한 1904년 10월 6일자『대한매일신보』의 전쟁관련 기사와 1906년 4월 30일자『독립신문』의 사건 기사에도 ‘석유’가 주요매개체로 등장한다. 구한말에는 주로 미국과 러시아에서 석유를 수입했으며, 우리나라에 처음으로 진출한 석유회사는 미국의 석유회사인 스탠다드 석유회사라고 한다.

구한말 이후 석유는 우리들의 일상생활 속으로 깊숙이 들어왔다. 세계석유협회(World Oil Trade)가 2002년 9월말을 기준으로 낸 통계자료에 의하면, 우리나라는 세계 4위의 석유수입국이다. 우리나라는 석유의 전량을 외국으로부터의 수입에 의존하고 있기 때문에 수입의존도가 100%이다.