정치, 일차보건의료 그리고 건강: 비르효가 옳았는가?

J Epidemiol Community Health August 2011 Vol 65 No 8
Barbara Starfield MD, MPH

JECH의 이번 호에서, 민중건강운동(People’’s Health Movement)과 세계보건기구(WHO)의 집필자들은 사회 불평등이 건강에 끼치는 부정적인 영향을 줄이는데 일차보건의료가 기여한다는 것으로 뜻을 모았다. 일차보건의료는 ‘건강 형평성을 만드는’(‘health equity-producing’) 사회 정책이라는 것이다. 두 그룹의 집필자들은 모두 보건의료체계가 다른 사회적 시스템과 동떨어져 존재하는 것이 아니라는 것에 동의한다. 그들은 시장 지향적인 신자유주의 세계화가 어떻게 전반적인 평등과 건강 평등에 악영향을 끼쳤는지를 예로 들었다. 사회적 약자들의 영양상태를 악화시킨 세계 무역협정들은 건강 정책 운동에서 부문 간의 공동 접근의 중요성을 말해주는 좋은 사례이다.

두 페이퍼들은 모두 ‘일차진료‘(primary care) 보다는 ‘일차보건의료’(primary health care)를 말한다. 둘의 차이는 사회 운동을 통해 더 큰 건강 평등을 이루려는 뜻에 있다. ‘일차진료’에 대한 문헌은 보건의료 전문가의 행동과 대중과의 상호작용, 그리고 그들이 서비스를 제공하는 인구집단과 관련되어 있다. 일차 진료에서는 ‘행동방식’(behaviours)이 가장 중요하다는 것이 지난 20년간 명료해져왔다: 일차 접촉 접근성, 질병이 아닌 사람에 초점을 맞춘 진료의 근본을 확립하는 것, 제공되는 서비스의 포괄성. 이러한 특징들은 이제 널리 알려져 있어 이런 접근은 전 세계 여러 곳에서 빠르게 적용되고 있다.

좋은 일차 진료란 좋은 일차보건의료에 달려있다는 것은 국가 간의 비교를 통해 알 수 있다. 이런 정책들의 핵심은 자원을 필요에 따라 평등하게 분배하려는 것, 정부의 통제 하에 투자하는 것, 일차진료 서비스에 대한 비용분담이 낮은 것, 일차 진료 부문의 폭넓음이다. 이러한 정책 특성 각각은 전체 체제의 특징을 반영한다.

일차보건의료 지향의 의료시스템은 일반적으로 질병 관리와 전문 진료 지향적인 시스템보다 저렴한 비용으로 건강증진을 이루는 데에 더 효과적인 것으로 나타났다. 또한 건강의 분포를 더 평등하게 나타나게 해준다. 가장 불평등한 국가 중 하나인 미국에서 조차도 일차 진료가 사회적 취약계층의 건강 증진에 더 도움이 되었다. 일차 진료에 초점이 맞춰진 캐나다와 미국을 비교해보면 유방암 생존률에 있어 미국은 사회경제적 차이에 따라 급격한 기울기를 보이지만 캐나다는 그렇지 않다는 것을 알 수 있다. 태국은 1990년대 일차 진료 개혁을 한 이후 소득 격차에 따른 5세 미만 사망률이 현저하게 개선되었다.

사람에 초점을 맞춘 진료는 환자에 대해 더 잘 알게 해주어 그들의 건강문제를 발견하는 데에 좋고 그 기원을 아는 데에도 좋다. 접근성이 높아지는 것은 시기적절한 치료가 이루어지게 해준다. 진료의 조절은 물질적인 자원이 제한된 사람들이 서비스에 접근하지 못하게 하는 장벽을 없애준다.

만약 일차 진료가 평등을 조장하고, 좋은 일차 진료는 보건 정책(즉, 일차보건의료)의 지지를 필요로 한다면 진료의 모든 단계에서의 부문 간 연결이 지지될 필요가 있다. 비르효(Virchow)는 ‘의료는 사회과학이고 정치는 더 큰 차원에서의 의료다’라고 말했다. 이 말은 평등한 건강 정책의 촉진은 혁명이나 사회 전체의 변혁을 기다리고 있을 필요가 없다는 것을 의미한다. 그것은 다른 부문에서의 평등 정책에 대한 더 일반적인 공감으로 가는 첫 단계가 될 수 있다.

현 상태를 유지하려는 동기가 변화를 좌절시킬 만큼 힘을 가지면 대중의 일관된 지지로도 정책을 바꾸는 것에 실패한다. 미국이 가장 좋은 예이다. 미국에서는 대중의 견해와 지식이 모두 민간보험 보다는 정부의 보험을 지지한다. 하지만 많은 의원들이 민간보험회사로부터 재선을 위한 투자를 받기 때문에, 입안된 법안이 통과되지 못하게 된다. 국제 보건 기구들조차 불평등 정책을 채택한다. 예를 들어 만성질환이 점점 중요한 사망원인이 되어가고 있고 만성질환 자체의 발생 비율이 증가되고 있음에도, 보건 체계는 만성질환을 관리하는 쪽으로 재편되지 않는다. 또한 만성질환에 초점을 맞춰도 그것은 평생에 걸쳐 약을 먹게 하는 특정 질환에만 초점이 맞춰진다. 이러한 몇몇 질환들에 대한 가이드라인들은 중복이환을 고려한 것이 아니라서 일차의료에 적합한 것은 아니다. 사회적 약자들과 많은 질병에 이환되어있는 인구집단에게 이렇게 질병 지향의 가이드라인을 적용하는 것은 해로운 일이다. 노르웨이에서는 특정 질병이 아닌 건강형평성에 초점을 맞춘 보건 의제가 큰 주목을 받고 있다.

국제 질병 분류기준에 의존한 정보 시스템도 사람에 초점을 맞춘 일차보건의료에 역행한다. 장기별로 분류된 국제 질병 분류는 질병-지향적인 전문화를 조성해 인간의 필요에 중점을 둔 일차 진료의 원칙에 역행한다. 대부분의 질병은 서로 연관되어 있다는 것을 고려해서 질병을 보는 새로운 관점이 보건 서비스에 요구되고 있다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)가 대표적인 예인데, 이는 더 이상 폐질환이 아닌 전신적으로 다양한 징후를 나타내는 질병으로 간주되고 있다.

보건 서비스의 이러한 변화 중 어떤 것도 국가나 지역 차원의 보건 정책의 개발 없이 이루어질 수 없을 것이다. 150년 전에 시작된 사회 의학으로 질병 발생에 대한 이해의 전진은 시작되었다. 사회 의학은 개인에서의 질병의 원인을 사회와 유기적으로 관련시켜 이해하는 특징을 가진다. 예를 들어 지역사회 기반 예방의 차원에서 고칼로리, 저 영양 음식에 대한 기업 광고를 없애려는 노력은 지역 사회의 비만율을 낮춰 준다.

관습적으로 임상 규율로 간주되었던 일차진료는 인구집단 지향의 규율(일차보건의료)로 빠르게 바뀌고 있다. 공평한 사회를 만드는 사회 정책은 보건 영역에서 시작되는 것이 가장 좋다.
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<프레시안>은 ‘건강과대안’과 공동으로 우리 삶에 큰 영향을 주는 보건의료, 여성, 환경 등 사회정책을 중심으로 오바마 개혁의 비전과 한계를 짚어본다. 더 나아가 이런 오바마 개혁이 이명박 대통령이 추진하는 각종 사회정책과 얼마나 다른지 살펴볼 것이다.

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1. 오바마 의료 개혁, 성공할까? – 조홍준(건강과대안 대표, 울산의대 교수)

2. 여성정책, 닮은 게 없다 – 문현아(건강과대안 연구위원, 여성문화이론연구소 운영위원)

3. 노동정책 없는 이명박 – 이상윤(건강과대안 상임연구원)

4. 오바마 시대, 美 쇠고기 안전할까? – 박상표(건강과대안 뉴스레터 발행인)

5. 오바마 시대, 외교 안보 정책은? – 박준규(건강과대안 연구위원, 인류학 박사)

6. 오바마 시대, 과학기술 정책은? – 김병수(건강과대안 연구위원, 시민과학센터 운영위원)

7. “똑같은 ‘녹색’?…100년 파티의 끝에서 우리는” – 이유진(녹색연합 에너지기후변화팀장, 건강과대안 회원)

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