출처 : 라포르시안 2013/07/02 07:25
http://www.rapportian.com/n_news/news/view.html?no=12653

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[보고서 원문]

출처 : 한국보건의료연구원
http://www.neca.re.kr/center/researcher/report_view.jsp?boardNo=GA&seq=82&q=626f6172644e6f3d4741

목차

1. 서론

1.1. 연구 배경

1.2. 연구 필요성

1.3. 연구 목적

1.4. 연구의 틀

2. 선행연구 및 현황

2.1. HPV 백신의 임상적 효과

2.2. HPV 백신의 경제성 분석

2.3. 모형에 대한 이론적 ･ 실증적 검토

3. HPV 감염 관련 역학

3.1. 연구 방법

3.2. 연구 결과

3.3. 소결

4. HPV 백신의 임상적 효능 평가

4.1. 연구 방법

4.2. 연구 결과

4.3. 소결

5. HPV 감염 관련 질환의 환자수 및 의료비용

5.1. 연구 방법

5.2. 연구결과

5.3. 소결

6. 자궁경부암 관련 질환 비용조사

6.1. 연구 방법

6.2. 연구 결과

6.3. 소결

7. 자궁경부암 관련 질환 환자 설문조사

7.1. 연구 방법

7.2. 연구 결과

7.3. 소결

8. HPV 백신의 경제성 분석

8.1. 연구 방법

8.2. 연구 결과

8.3. 소결

9. 논의

9.1. 연구결과 요약 및 고찰

9.2. 연구의 의의

9.3. 연구의 한계

10. 결론 및 정책제언

11. 참고문헌

12. 부록

12.1. 검색전략 및 결과

12.2. 선택한 문헌 목록

12.3. 배제한 문헌 목록

12.4. 임상 연구 특성 및 비뚤림 위험 평가 결과

12.5. 자궁경부암 환자조사 설문지

12.6. 자궁경부암 환자조사 가이드라인

12.7. 국가 암검진율 및 민간검진율

요약

1. 서론

2009년 WHO에서 권고안을 통해 9-13세의 모든 여성에게 HPV 예방 접종을 권고한 이후 미국, 유럽,호주 등지에서는 국가 차원에서 HPV예방접종을 도입하거나, 국가 또는 지역자치단체차원의 실정에 따라 재정지원을 하고 있는 추세이다. 한국에서 시판되고 있는 HPV 백신은 가다실(Gadasil, Merck&Co.,Inc)과 서바릭스(Cervarix, GSK)가 있다. 가다실은 2007년 6월, 서바릭스는 2008년 7월부터 식품의약품안정청(KFDA)1)으로부터 시판허가를 받고 도입되었다. 아직 우리나라에서는 HPV 백신이 국가예방접종으로 시행되고 있지 않으며 국내 관련 학회에서 권고하는 접종대상에서도 차이가 존재하고 있다.

한국에서 수행된 선행연구 모두 비용-편익 분석으로 편익에 비해 비용이 높은 것으로 나타나 현재 백신 가격 수준에서는 경제성이 없는 것으로 결론지었다. 그러나 자료의 부족으로 분석 단계에서 여러 가정을 사용하는 등 연구의 불확실성이 큰 것으로 보고되었다. 본 연구는 HPV 백신의 경제성을 평가함에 있어 보건의료분야에서 더 많이 활용되는 비용-효용 분석을 적용하였다. 이를 위해 건강보험청구자료 분석 및 환자 조사 등을 통해 연구의 완결성을 높이고자 하였다.

본 연구의 목적은 HPV 백신의 경제성 분석을 통해 관련 정책 결정 및 의사 결정에 근거를 제공하는 것이다. 사회적 관점에 따른 HPV 백신의 경제성 분석 결과를 통해 국가 예방접종프로그램 도입 여부에 대한 합리적인 의사결정에 기여할 것으로 예상한다.

2. HPV 감염 역학

2.1. 연구방법

성행동 패턴, 백신 접종률, HPV 감염률 및 HPV 유형, CIN(cervical intraepithelial neoplasia)과 침윤성 자궁경부암에서의 HPV 유형 분포, 자궁경부암 전암 상태와 침윤성 자궁경부암의 질환통계, 자궁경부암의 생존율 등에 관련된 내용을 문헌 고찰하였다.

경제성 분석에서 활용하기 위해 역학 자료는 한국인을 대상으로 한 연구를 우선적으로 살펴보았으며,국내 자료가 없거나 국내 자료와 비교를 위해 국외 문헌도 선택적으로 확인하였다.

2.2. 연구결과

한국인의 성행동 패턴에 대한 문헌은 김찬주 등(2007), 신경림 등 (2010), 제6차(2010년) 청소년건강행태온라인조사 통계 자료가 있다. 지표 정의가 달라 직접적인 비교는 어렵지만, 검토결과 우리나라의 젊은 여성들에서 첫 성관계가 이루어지는 평균연령은 미국, 유럽, 호주 등에 비해 높으면서 성관계 경험률은 낮은 것으로 나타났다. 첫 성관계가 이루어지는 평균연령은 19-21세로 보고되었으며 6대 대도시(서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전)에 거주하고 있는 12-29세 여성을 대상으로 한 조사에서는 첫 성관계를 경험한 나이가 만 16세 이하인 비율은 5%인 것으로 나타났다.

한국의 HPV 백신 접종률에 대한 공식 통계는 없다. 단, 서울 소재 5개 대학의 여학생 200명을 대상으로 조사한 결과 12%가 접종을 한 것으로 보고한 문헌이 있다(방경숙 등, 2011).

한국의 HPV 감염 유병률은 약 10-15%로 추정되며 특히 젊은 연령에 서 높게 나타났다(신해림 등, 2007). 특히, 젊은 여성 중 성경험이 있는 여성에서 HPV감염률이 38.8%로 일반여성 15.2%에 비해 높았다(신해림 등, 2007). 15개국의 성경험이 있는 일반 여성을 대상으로 연령별 HPV 감염률을 보고한 Franceschi 등(2006)에서는 아프리카가 27%로 HPV 감염률이 가장 높았고, 유럽이 2.7-9.4%로 가장 낮았으며, 한국은 14.8%로 중간 정도에 해당하였다. 한국 여성을 대상으로 체계적 문헌고찰(Systematic Review)을 수행한 결과 HPV 유형 중 감염률이 가장 높은 유형은 HPV 16번 유형으로6%의 감염률을 보였으며 그 다음이 HPV 58번, HPV 18번 유형 순이었다(Bae 등, 2008).

자궁경부암 전암 상태(ASCUS, CIN 1) 환자에서의 HPV 감염률은 63.2%였으며, 고위험 HPV 감염 비율은 56.3%였다. CIN 2, 3 또는 CIS 환자에서의 HPV 감염률은 85.6%로 고위험군 HPV 감염비율은83.7%였다. 자궁경부암 환자에서의 HPV 감염률은 88.3%였고, 고위험군 HPV 감염비율은 84.6%인 것으로 확인되었다. 우리나라가 속한 동아시아 연구결과를 비교했을 때 아시아 전체의 결과와 호발 유형 5위까지 는 비슷한 경향을 보였다(Bae 등, 2008).

중앙암등록자료(2009)에서 한국의 자궁경부암 신환자는 1999년에는 4,443명, 2009년에는 3,733명이었으며 연도별 연령표준화 발생률 또한 1999년 18.6명에서 2009년 12.0명으로 감소하였다. 한국 여성이 평균 수명 84세까지 생존한다고 가정했을 때 평생에 한 번 이상 자궁경부암에 걸릴 확률은1.4%였다.

자궁경부암 생존율은 국내 보고가 적어 우리나라 자료도 포함된 FIGO Annual Report를 활용하였다.전체 자궁경부암 11,775명을 대상으로 한 전체 생존율 분석에서 자궁경부암 환자의 평균 연령은51.7세였으며 1년 생존율은 89.8%, 2년 80.7%, 3년 75.5%, 4년 72.3%, 5년 69.3%로 보고하고 있다.한편 무진행 생존율은 1년 92.9%, 2년 85.4%, 3년 81.4%, 4년 79.3%, 5년 77.7%로 나타났다(Quinn등, 2006).

3. HPV 백신의 임상적 효과성 평가

3.1. 연구방법

체계적 문헌고찰을 통해 HPV 백신의 임상적 효과성 및 안전성에 대한 최신의 근거를 확인하고자 하였다. 환자군은 여성을 대상으로 모든 연령대의 대상자를 포함하였으며 인종, 지역, HPV 감염여부 및 성경험 여부 등에 제한을 두지 않았다. 중재법은 HPV 백신을 모두 포함하였다. 주요 결과로 HPV 16, 18번 관련 CIN2+ 및 6개월/12개월 지속감염률(persistent-infection rate) 등을 확인하였다.

검색 DB는 국내 DB로 KoreaMed, KISS, KMBASE, NDSL를, 국외 DB는 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE, CENTRAL(Cochrane Library)을 검색 하였다. 1차 선택/배제 과정과 2차 선택/배제 과정을 거쳐 선정된 문헌들에 대하여 Cochrane’s Risk of Bias(RoB)를 사용한 비뚤림 위험 평가를 실시하였다. 선택된ITT(intent-to-treat), mITT(modified-intent-to-treat), PP(per protocol) 기준에 따라 각 문헌에서 보고된 임상시험 결과를 분류하여 메타 분석을 수행하였다.

3.2. 연구결과

문헌 5,661건 중 총 9개의 임상연구를 선정하였다. 각 연구의 비뚤림 위험은 전체적으로 낮은 경향을 보여 결과에 영향을 주지 않을 것으로 판단되었으며, 각 임상연구의 결과 제시 방법에 따라 ITT, mITT, PP분석으로 나누어 분석하였다.

HPV 16, 18번 유형과 연관된 CIN 2+ 결과를 메타분석 결과 ITT분석에서는 RR이 0.52[95% CI 0.37-0.7]로 분석되었다. mITT분석에서는 RR이 0.09[95% CI 0.04-0.22], PP분석에서는 RR이 0.06[95% CI 0.03-0.12]으로 모든 분석에서 백신군에서 16, 18번 유형과 연관된 CIN 2+를 유의하게 감소시키는 것으로 분석되었다(그림 1).

즉, 감염여부와 관계없이 한 번 이상 예방접종을 받은 모든 사람을 대상으로 본 효과라고 할 수 있는ITT분석의 RR값은 0.52로 백신의 16, 18번 유형과 연관된 CIN 2+에 관련한 임상적 효과는 48%로 추정할 수 있다. 기존 감염자를 배제하고 한번 이상 예방접종을 받은 사람을 대상으로 분석하는 mITT분석에서 CIN 2+관련 임상적 효과는 91%이었으며, 감염이 되지 않은 사람들 중 3회 모두 접종한 사람들을 대상으로 한 PP분석에서는 16, 18번 유형 관련 CIN 2+ 관련 임상적 효과는 94%로 볼 수 있다.

HPV 16, 18번의 6개월 지속 감염률은 ITT와 mITT를 통합 분석한 결과 HPV 백신은 6개월 지속감염률을 56%(RR=0.44[95%CI 0.34-0.57]) 낮추는 것으로 나타났고, PP분석에서는 92%(RR=0.08[CI 0.04-0.15]) 감소시키는 것으로 확인되었다. 12개월 지속 감염률의 경우 TT와 mITT를 통합 분석한 결과에서는 RR 0.45[CI 0.34-0.58]였으며, PP분석에서는 0.09[CI 0.06-0.13]로 분석되었다(그림 2).

교차 보호 효과(cross protection effect)에 대해서는 포함된 연구수가 적고 4가 백신만 포함되어 결론을 위해서는 좀 더 많은 연구를 검토할 필요가 있을 것으로 생각된다.

현재까지의 백신 관련 임상시험에서의 안전성 결과나 시판 후 분석 등의 결과를 살펴보았을 때, HPV백신이 안전하지 않다고 볼 근거는 없었다. 따라서 현재까지의 자료로는 안전하다고 판단할 수 있으나, 장기간의 안전성, 시판 후 분석 결과를 관찰할 필요가 있다.

4. HPV 감염 관련 질환의 환자수 및 의료비용

4.1. 연구방법

HPV 감염 관련 질환의 환자수 및 의료비용 추정을 위해 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험청구자료를 활용하였다. 2007년 1월 1일-2011년 12월 31일까지 5개년도의 요양개시일을 기준으로 주상병을 포함한 제 5부상병에 HPV 감염 관련 질환의 상병코드가 있는 경우를 자료원으로 활용하였다.

유병환자 파악에 있어 해당 질환 상병코드가 주상병 또는 제1부상병에 기입된 경우로 정의하였으며 암 환자의 경우 명세서 내역 정보(T200)의 특정기호 구분코드 중 암 관련 코드(V027, V193, V194)가 함께 코딩된 환자로 제한하였다.

경제성 분석 모형에서 고려한 자궁경부암 질환인 CIN 1, CIN 2/3, 자궁경부암에 대해서는 더 자세한 분석을 수행하였다. 신환자는 과거 2년간 해당질환으로 의료이용이 없었던 환자로 정의하였으며 이를 위해 2007-2008년 자료를 과거력 제외기간으로 활용하였다. 임상의의 자문을 받아 상병코드N870은 CIN 1, N871은 CIN 2, N872 및 D06은 CIN 3로 정의하였다. 그러나 N87의 하부코드가 없거나 N879와 같은 미분류된 상병코드가 50% 수준이어서 이를 추가로 고려한 CIN 신환자수도 함께 산출하였다.

자궁경부암(C53)은 건강상태를 좀 더 세분화하여 진단 후 2년째부터 추적 관리를 하거나 재발 또는 지속(recurrent/persistent) 상태에 있는 경우를 구분하여 분석하였다. 이를 위하여 임상 전문가의 자문을 받아 2년차, 3년차에 수술치료, 항암치료, 방사선치료를 받은 환자를 재발/지속환자로 정의하였다.수술치료, 항암치료, 방사선치료의 처치 코드에 대해서도 임상의의 도움을 받아 건강보험심사평가원의 청구코드와 연계하여 활용하였다.

4.2. 연구결과

(1) 자궁경부암(C53)의 유병률과 의료비용

2011년 인구 10만명당 자궁경부암 유병률은 90.8명으로 최근 들어 감소추세를 보이고 있다. 연령별로는 40-60대 여성에서 주로 발생하는 것으로 나타났으며, 60대 여성 10만명당 자궁경부암 유병률은194.9명이었다. 자궁경부암(C53) 환자의 1인당 평균 요양급여비는 3,482,030원으로 연도별로 유병 환자수는 감소하는데 비해 1인당 요양급여비는 꾸준히 증가하는 것으로 나타났다.

(2) 자궁경부암(C53) 신환자의 발생률, 재발비율, 의료비용

CIN 1 발생 환자수는 미분류 CIN 환자 고려 여부에 따라 2009년 25,946명(10만명당 발생률 104.4명)에서 46,463명(10만명당 발생률 187.0명) 수준이었으며 2011년 35,018명(10만명당 발생률139.9명)에서 69,431명(10만명당 발생률 277.4명)으로 계속 증가하는 경향을 보이고 있었다. CIN 2/3 환자의 경우 10만명당 발생률이 추정방법에 따라 2009년 97.8명-175.1명 수준이었으며 2011년은 88.1명-174.8명으로 감소하였다.

자궁경부암의 신환자수는 2009년 5,593명(10만명당 발생률은 22.5명)에서 2011년 4,958명(10만명당 발생률 19.8)로 감소하는 경향을 보였다. 연령별로 증가하다 70세에서 정점을 이루는 것으로 확인되었다(그림 3).

자궁경부암 신환자의 재발비율을 분석한 결과 2008년 하반기 신환자 중 2년째에 재발/지속 환자는5.44%로 나타났다. 발병 3년차에 추적관리를 하다 재발한 사람은 1.8%, 재발 후 다시 재발/지속상태인 환자는 25.8%였다. 2009년 기준으로 했을 때 2년차 재발/지속환자 비중은 6.42%였다.

1인당 평균 의료비용을 추정하기 위해 이상치 ±3%를 제외하고 1인당 평균 요양급여비를 분석한 결과 2009년도 CIN 1 신환자의 1인당 평균 요양급여비는 209,979원으로 CIN 2/3 환자의 1인당 평균 요양급여비는 679,291원으로 CIN 1 환자에 비해 3배 이상이었다. 2009년 자궁경부암 신환자의 1년차 1인당 평균 요양급여비는 657만원이었고 재발이 없이 추적관리 환자의 1인당 평균 요양급여비는100만원, 재발한 환자는 1,622만원으로 재발환자에서 비용이 16배 더 높았다.

5. 자궁경부암 관련 질환 비용조사

5.1. 연구방법

자궁경부암의 비용을 파악하기 위해 한국보건의료연구원 및 각 의료기관의 연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 받아 서울 및 경기도 수도권 내 6개의 의료기관에서 자궁경부암 환자의 비용자료를 수집하였다. 비용자료는 참여 의료기관에서 제출한 2009년 CIN 또는 자궁경부암을 진단받은 신환자의 3년간 진료비계산서 자료를 이용하여 후향적으로 조사하였다.

5.2. 연구결과

6개 의료기관에서 2009년 발생한 자궁경부암 관련 비용자료를 수집한 대상자는 총 1,705명이었다.이 중 질병이 발생한 첫 해 의료이용이 없었던 환자 17명을 제외하고 1,692명을 최종 분석하였다. CIN 1 환자는 288명이었고, CIN 2/3환자는 675명이었다. 자궁경부암 환자는 729명이었고 이중 자궁경부암이 재발하지 않은 환자는 655명(89.8%)이었다.

CIN 1 환자의 진단 1년차 1인당 평균 요양급여비는 약 56만원이었고 총 의료비는 약 85만원이었다.비급여 본인부담금은 약 29만원이었으며 법정 본인부담금을 합한 본인부담금 총액은 약 51만원이었다. 총 의료비 중 본인부담금의 비중은 1인당 평균 72.5%였고, 비급여 비중은 1인당 평균 37.5%였다. CIN 2/3 환자의 진단 1년차 1인당 평균 요양급여비는 약 82만원이었고 총 의료비는 약 120만원이었다. 비급여 본인부담금은 약 37만원으로 본인부담금 총액은 약 63만원이었다. 총 의료비 중 본인부담금의 비중은 1인당 평균 58.5%였고, 비급여 비중은 1인당 평균 35%였다.

자궁경부암 환자 중 재발하지 않은 환자의 1년차 1인당 평균 총 의료비는 1,840만원, 2년차 총 의료비는 170만원, 3년차 총 의료비는 120만원이었다. 재발하지 않은 환자에서는 연도별로 의료비용이 점차 감소하였으며 총 의료비 중 본인부담금 비중과 비급여 비중은 연도별로 큰 차이가 없었다. 자궁경부암이 재발안한 환자의 입원횟수와 입원일수, 외래횟수는 연도별로 감소하였다.

재발한 환자의 재발 1년차 1인당 평균 총 의료비는 3,000만원, 재발 2년차 총 의료비는 656만원, 재발 3년차 총 의료비는 165만원이었다. 재발한 환자의 연도별 의료비용은 재발 1년차가 가장 높았으며 총 의료비 기준으로 1년차 대비 2년차 비용은 78.6% 감소하였고, 2년차 대비 3년차 비용은 74.8%감소하였다.

6. 자궁경부암 관련 질환 대상 환자 설문조사

6.1. 연구방법

자궁경부암 환자를 대상으로 삶의 질 등을 측정하고 질환과 비용 산출을 위한 관련 자료를 얻고자 한국보건의료연구원 연구윤리심의위원회(IRB) 승인 및 각 의료기관의 IRB의 승인을 받아 서울 및 경기도 수도권 내 6개의 의료기관에서 설문조사를 수행하였다. 조사대상자는 CIN 또는 자궁경부암으로 각 의료기관 산부인과를 한 환자를 대상으로 하였다.

설문조사는 2012년 10월-12월까지 진행되었으며 총 설문조사 참여자는 452명이었다. 환자의 삶의 질은 EQ-5D 도구를 활용하여 측정하였고, 주요 조사내용은 환자 기본정보, 삶의 질, 비공식적 의료비용, 시간비용 및 간병비용 등으로 구성되었다.

6.2. 연구결과

환자 설문조사 결과 삶의 질 가중치는 CIN 1 환자 0.937, CIN 2/3 환자 0.933, 자궁경부암 환자0.874, 자궁경부암 재발환자 0.784로 중증일수록 삶의 질이 낮았다.

자궁경부암 환자(자궁경부암 재발환자 포함)의 경우 초기 1년 동안의 비공식적 의료비용이 가장 높았으며, 치료기간이 길어질수록 비공식적 의료비용은 감소하는 것으로 나타났다. 자궁경부암 환자의 질병의 상태가 중할수록, 치료기간이 짧을수록(진단일로부터 1년 이내) 입내원일수, 간병일수, 간병시간이 길었다. 의료기관 방문시 보호자 및 유급 간병인 동행여부를 통해 간병률을 추정한 결과 입원/외래 모두 CIN 환자에 비해 자궁경부암 환자(재발포함)의 간병률이 월등히 높았으며, 발병 후 1년 미만 환자의 간병률이 가장 높았다.

자궁경부암 환자가 진료를 위해 외래 방문시 소요되는 평균시간은 CIN 1 환자 1.7시간, CIN 2/3 환자4.2시간, 자궁경부암 환자 4.7시간, 자궁경부암 재발환자 5.6시간으로 확인되었다.

7. HPV 백신의 경제성 분석

7.1. 연구방법

(1) 모형의 개요

국가 예방접종프로그램으로 12세 여아에게 HPV 백신 접종을 하는 대안과 현재의 자궁경부암 검진만 하는 대안에 대한 경제성 분석을 수행하였다. HPV 백신 접종으로 HPV 감염의 감소가 CIN과 자궁경부암 발생 감소에 미치는 영향을 확인하였으며 최종적으로 수명연장과 삶의 질을 고려한 질보정수명연수(QALYs)를 적용하여 비용-효용 분석을 수행하였다. 사회적 관점에서 의료비용 뿐 아니라 시간비용, 간병비용, 교통비용 등을 모두 포함하였다. 분석주기를 1년으로 하고 분석기간을 평생으로 한 마콥 모형을 적용하였다. 모형에서 고려한 건강상태는 건강(well), HPV 감염, CIN 1, CIN 2/3, 자궁경부암(initial cancer), 자궁경부암 추적 관리, 재발암 또는 지속암(recurrent/persistent cancer), 재발암/지속암 추적 관리, 사망으로 구분된다. 이때 HPV 감염은 HPV 16, 18번 유형 특이적으로 적용하였다(그림 4).

예방접종이 자궁경부암 검진율에 영향을 주지 않으며 백신의 보호효과는 평생 유지되는 것으로 가정하여 분석을 수행하였다. 또한 집단면역 효과, 교차보호효과 등을 고려하지 않았다.

(2) 주요 전이확률

HPV 감염 발생확률은 연령별 HPV 유병률, 성경험률, 감수성 및 HPV 감염 소실률 등을 고려하여 시뮬레이션(calibration)을 거처 추정하였다. CIN 치료 및 관리 비중은 우리나라 여성들의 연 평균 자궁경부암 검진비율을 적용하였으며 CIN 1에서 CIN 2/3, CIN 2/3에서 자궁경부암으로의 전이확률은 건강보험청구자료 분석 결과를 활용하였다. 자궁경부암 각 상태별 사망확률과 전이확률을 확인하기 위해 FIGO annual report(Quin 등, 2006), 건강보험청구자료 분석, 선행 연구 등을 활용하였다.

(3) 비용

백신 비용의 경우 국내에서 시판되고 있는 HPV 백신인 가다실과 서바릭스의 비중을 고려하여 기본 분석에서는 두 가지 백신 비중을 각각 50%로 하고, 국가 예방접종 프로그램으로 도입될 경우 시장 가격보다 70% 할인되는 것으로 가정하여 343,144원을 적용하였다. 검진비용은 국가 암 검진과 민간검진의 비율 및 연령에 따른 검진율을 적용하여 산출하였다. CIN 및 자궁경부암으로 진단을 받은 환자의 연간 의료비용은 건강보험청구자료 분석 결과를 활용하였고 비공식적 의료비용은 환자 설문조사 결과를 적용하였다. 건강보험청구자료 분석과 환자 설문조사 결과를 이용하여 의료이용량을 파악하고 선행연구에서 보고한 단위비용을 적용하여 교통비용, 시간비용, 간병비용을 산출하였다.

(4) 효과

체계적 문헌고찰을 통해 메타분석한 HPV 16, 18번 유형의 12개월 지속감염률을 활용하였다. 본 연구에서는 1회 이상 접종한 사람의 비율을 이용하여 효과를 적용하기 위하여 mITT 분석 결과인 RR 0.45[CI 0.34-0.58]를 적용하였다.

(5) 민감도 분석

변수의 불확실성 및 변동 가능성이 있는 부분을 반영하기 하기 위하여 민감도 분석을 수행하였다. 백신의 가격 및 인하율, 예방접종 비율, 백신의 효과에 대해 민감도 분석을 수행하였고 그 외에도 결과에 영향을 줄 수 있는 의료비용, 자궁경부암 재발 환자에서의 사망률 변화에 따른 결과를 확인하였다.

7.2. 연구결과

(1) 총 효과

12세 여아 코호트에서 HPV 예방접종 프로그램 도입시 HPV 백신 접종 프로그램군의 자궁경부암 발생환자 수는 2,042명이었고 현재 검진 프로그램군은 3,709명으로 나타나 HPV 백신 접종으로 자궁경부암 발생 환자를 1,667명으로 줄일 수 있는 것으로 확인되었다. 이때 추가로 얻게 되는 전체 코호트의 기대수명은 1,648LYG, 질보정수명은 1,849QALYs로 산출되었다.

(2) 총 비용

국가예방접종 도입 후 백신비용 인하율을 70%로 하고 HPV 백신 접종률을 86%로 가정했을 때 백신 접종 비용으로 약 909억원이 소요되는 것으로 나타났다. 예방접종 프로그램 도입 이후 CIN 발생 감소로 절감되는 비용은 약 174억원, 자궁경부암 발생 감소로 절감되는 의료비용은 약 139억원인 것으로 나타났다. 암 발생 감소 및 생존률 증가에 따라 검진비용은 약 2억 5천만원이 더 소요되는 것으로 추정되었다. 이를 종합하면 HPV 예방접종 프로그램 도입시 소요되는 총 비용은 1,670억원(할인율 5%적용)으로 도입 전 비용인 1,072억원에 비해 약 598억원이 추가로 소요되는 것으로 나타났다.

(3) 점증적 비용-효용비

비용-효용 분석 결과 HPV 예방접종 프로그램 도입시 1,849QALYs를 추가로 얻는 것에 대해 비용은598억원이 더 소요되어 점증적 비용-효용비는 3,200만원/QALY로 산출되었다. 한국의 비용-효과성 기준을 2,000-3,000만원으로 볼 때(안정훈 등, 2010) 이는 비용-효과적이지 않은 대안으로 판단된다.

(4) 민감도 분석

민감도 분석 결과 접종률, 의료비용 자료원에 따른 의료비용 변화, 자궁경부암 재발환자에서의 사망률은 결과에 크게 영향을 주지 않았으나 백신가격 및 백신효과, 할인율 등은 비용-효과성 여부에 변화를 가져오는 것으로 확인되었다. HPV 국가예방접종 도입 후 현재의 백신비용 수준에서 50%까지 낮추거나 3회 모두 접종하여 접종효과를 극대화할 경우 HPV 예방접종이 비용-효과적이 되는 것으로 나타났다. 특히 HPV 16, 18번 감염 기여율이나 HPV 감염 후 CIN 1로 전이확률과 같은 CIN 및 자궁경부암 환자 수와 직접적으로 관련이 있는 요인들이 경제성 분석 결과에 민감하게 영향을 주었다. 또한 미래에 발생하는 비용과 편익에 대한 할인율도 분석 결과에 큰 영향을 주는 것으로 분석되었다. 이와 같이 경제성 분석을 수행함에 있어 여러 불확실성이 존재하고 있어 연구 결과 해석에 주의가 필요할 것이다.

또한 자궁경부암 신환자수가 증가하여 4,000명(임계값이 3,000만원일 때)~5,200명(임계값이 2,000만원일 때) 이상이 되거나 백신 1회 접종 비용이 9-11만원 수준이 되면 HPV 백신 프로그램이 비용-효과적이 되는 것으로 나타났다.

8. 결론 및 정책제안

경제성 분석 결과 HPV 예방접종 프로그램 도입시 1,849QALYs를 추가로 얻는 것에 대해 비용은 598억원이 더 소요되어 점증적 비용-효용비는 3,200만원/QALY로 산출되었다. 한국의 비용-효과성 판단 기준을 2,000-3,000만원으로 볼 때(안정훈 등, 2010) 이는 비용-효과적이지 않다고 볼 수 있다. 즉,현재 한국의 상황에서 만 12세 여아에게 HPV 백신 예방접종 프로그램을 도입하는 것이 비용-효과적이지 않았다. 그러나 변수들의 변화에 따라 비용-효과성 여부가 민감하게 바뀌고 있으며 자궁경부암 관련 역학적 상황에 따라 HPV 예방접종 프로그램이 비용-효과적으로 전환될 가능성이 있어 이에 대한 고려가 필요할 것으로 판단된다.

WHO에서는 1) 자궁경부암 예방이 공공 보건 정책의 우선순위일 때, 2) 제도적으로 가능하고, 재원의 안정적 확보가 가능할 때, 3) 국가필수예방접종 도입이 비용-효과적일 때 HPV 예방접종 프로그램을 국가필수예방접종으로 도입하는 것을 고려할 수 있다고 밝히고 있다. 본 연구 결과를 바탕으로 제도 도입에 대한 우선순위 및 타당성을 검토하는 장이 마련되기를 기대한다.

김 미 경·노 재 홍·송 용 상 | 서울의대 산부인과 | Mi-Kyung Kim, MD·Jae Hong No, MD·Yong -Sang Song, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Seoul National University College of Medicine
E – mail : yssong@snu.ac.kr

J Korean Med Assoc 2009; 52(12): 1180 – 1186

http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0119JKMA/jkma-52-1180.pdf

Abstract

Cervical cancer is the second most common cancer affecting women worldwide. Cervical
cancer is caused by persistent infection with high-risk types of human papillomavirus (HPV).
The most common oncogenic HPV genotypes are 16 and 18, causing approximately 70% of all cervical cancers. Recently, two HPV vaccines, quadrivalent (HPV 6, 11, 16, 18) and bivalent
(HPV 16, 18) vaccines, have been licensed and are now marketed in Korea. HPV vaccines are
prepared from virus-like particles (VLPs) produced by recombinant technology. Clinical trials
have confirmed that both vaccines have high efficiency against persistent infection of HPV 16 or 18 and moderate to severe precancerous lesions. In women who have no evidence of past or current infection with the HPV genotypes in the vaccine, both vaccines show > 90% protection against persistent HPV infection for up to 5 years after vaccination. In addition, vaccine efficacy against precancerous lesions associated with HPV 16/18 was reported to be 100%. Although most clinical trials to date have investigated the effectiveness of HPV vaccines in young females, elderly females and males may also be candidates for HPV vaccines. Since HPV vaccines are prophylactic, the largest impact of vaccination is expected to result from high coverage of young adolescents before exposure to HPV. Cervical cancer screening will still be required, even after HPV vaccines are introduced, although the screening program may need to be adapted to achieve cost-effective reductions in the burden of cervical cancer prevention strategies.

Keywords: Cervical cancer; Human papillomavirus; Vaccination; Prevention
핵 심 용 어: 자궁경부암; 인유두종바이러스; 백신; 예방

결 론
HPV 백신의 도입으로 향후 자궁경부암의 발생 및 사망
률의 감소로 인한 사회적인 부담이 줄어들 것으로 예상하고
있다. HPV 백신의 효과를 극대화시키기 위해선 백신에 대
한 적극적인 권장과 교육이 필요할 것이다. 향후 백신 효과
의 지속기간, 추가접종의 필요성, 면역원성과 백신효능의
관계, 안전성, 비용효과 분석, 한정된 사회적 재원에서의 백
신 투여 전략 등에 대한 추가 연구가 필요하다. 무엇보다 중
요한 것은 백신으로 모든 자궁경부암이 예방되는 것이 아니
므로 지속적인 자궁경부암 선별검사의 중요성을 주지시키
는 것이다.

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자궁경부암 예방백신 부작용, 국내도 확인

대표적인 여성암의 일종인 자궁경부암의 예방백신으로 인한 부작용 사례가 최근 일본에서 잇따르고 있는 가운데 국내에서도 부작용 사례가 확인됐다.

21일 보건당국과 의료계에 따르면 한국에서도 자궁경부암 백신의 부작용 사례가 이미 14건 보고된 것으로 알려져 있다.

아직 신체마비나 운동이상, 근육떨림 등 신경계부작용 사례만 확인됐지만, 중증통증등 다른 부작용 사례도 있을 가능성이 높은 것으로 추정했다.

그동안 우리 산부인과 학회는 암예방을 위해 백신접종을 적극 권장해왔다.

식약처는 6000명 이상의 접종자를 대상으로 유해 사례를 조사하고 산부인과 학회 권장여부를 재검토할 계획이다.

전세계에서 사용되는 자궁경부암 백신은 모두 동일하며 국내에는 글락소스미스클라인(GSK) 서바릭스와 한국엠에스디(MSD)의 가다실이 자궁경부암 예방백신으로 허가돼 있다.

식약처는 GSK에 주의사항을 기록하라고 지시한 후 의료기관 등에 접종자 관찰 등의 주의를 당부했다. MSD의 가다실에 대해서는 사용상 주의사항에 부작용 우려가 반영돼 있다고 설명했다.

그러나 아직까지 백신과 부작용간의 인과관계는 명확히 밝혀지지 않았고, 영구적 장애가 남는지 확인되지 않아 일본 정부와 우리 보건당국도 백신을 맞지 말라고 하지도, 그렇다고 권장하지도 못하는 상황이다.

일본에선 최근 신경계이상과 중증 통증등 1900여 건의 부작용사례가 보고됐고 일본정부는 각 지자체에 백신접종을 권유하지 말라는 지침을 내렸다.

일본 후생노동성은 최근 GSK의 자궁경부암 백신인 ‘서바릭스’를 맞은 후 급성파종성뇌척수염(ADEM)과 길랑-바레증후군(GBS) 등이 발생함에 따라 자궁경부암 백신 접종 권장활동을 멈추고 인과관계를 파악하고 있다.
급성파종성뇌척수염과 길랑바레증후군은 신경세포의 축삭(신경섬유)을 둘러싸고 있는 ‘수초’라는 절연물질에 문제가 생기는 질환이다. 심할 경우 각각 혼수, 의식장애, 발작이나 마비 등을 일으킬 수 있다.

입력 : 2013.06.21 08:46

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